腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的護理

萬麗琴，麻安秀

（南昌大學第一附屬醫院普外科， 南昌 330006）

膽總管結石是常見膽道疾病之一，并且多合并有膽囊結石。 隨著微創技術的迅速發展，腹腔鏡膽總管切開探查術治療膽總管結石日益成熟，其中腹腔鏡膽總管探查一期縫合術更是因為避免了術后“T”形管所帶來的種種不便及并發癥而在臨床廣泛開展［1-2］。 南昌大學第一附屬醫院普外科2009 年6月至2012 年5 月施行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術53 例，術后療效滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組53 例，男19 例，女34 例；年齡26～77 歲，平均（48.2±8.9）歲。 均為非急性期膽總管結石患者，其中合并膽囊結石者45 例。 入院檢查有不同程度的黃疸26 例。 所有患者術前均行B 超及磁共振膽胰管造影（MRCP）檢查。

1.2 治療方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉后，常規四孔法操作。 仔細解剖、顯露膽囊三角后，游離、夾閉、離斷膽囊動脈。 游離膽囊管，近端夾閉，暫不離斷，以備牽引用。 分離膽總管并穿刺確認后于距十二指腸上緣約1～2 cm，避開左右肝管匯合部，縱行切開膽總管前壁約1.0～1.5 cm， 從劍突下Trocar 置入膽道鏡行膽道探查，探查整個膽道，明確結石數目、位置，通過網籃取石、液電碎石、生理鹽水沖洗等方法取出膽總管內結石并置入標本袋，膽道鏡證實結石已取盡、膽道遠端通暢后，用4-0 微蕎線或Prolene線間斷或連續縫合膽總管切口，干紗布輕壓縫合切口證實無膽汁滲漏后，切除膽囊并裝袋取出標本，沖洗腹腔，溫氏孔置多孔引流管，經右肝下腋前線戳孔引出。

1.3 結果

手術均獲成功，無中轉開腹。手術時間40～210 min，平均（143±27）min；術中出血30～200 mL，平均（38±16）mL。 術后發生膽漏4 例，經充分引流后治愈。 無膽汁性腹膜炎、腹腔內出血、殘留結石或急性胰腺炎等并發癥。 所有患者均痊愈出院，術后住院時間5～10 d，平均（6.5±0.6）d。

2 護理

2.1 術前宣教

膽總管結石合并膽囊結石目前主要的手術方式有：開腹膽囊切除、膽總管探查、T 管引流或一期縫合術；腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查、T 管引流或一期縫合術；經內鏡乳頭括約肌切開取石術聯合腹腔鏡膽囊切除術。 面對上述多種治療方案，患者往往存在如何選擇的困惑，特別是腹腔鏡膽總管探查一期縫合術是一項近年來發展起來的一項新的微創技術，患者對該手術了解不多，因而術前難免會擔心手術風險、 治療效果和并發癥等而表現出焦慮、 緊張、恐懼甚至煩躁不安的情緒。 為此，術前應向患者詳細講解目前幾種主要手術方式的優缺點，講解腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的特點及優越性，以及術后可能發生的并發癥及應對措施，從而解除患者的疑慮和緊張心理，幫助患者樹立手術信心，以良好的心態接受并配合手術。

2.2 術前準備

術前除常規檢查外，還應行B 超和MRCP 檢查以了解結石的位置、數量、大小和肝內外膽管的擴張程度。 術日晨按醫囑執行術前用藥，留置胃管、尿管等。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理

患者回病房后，護士應了解手術及麻醉情況，嚴密觀察生命體征的變化，對各種引流管等應詳細標明管道名稱，妥善固定并保持通暢，準確記錄引流液的量、顏色與性質。告知患者術后相關注意事項，使之配合。 患者麻醉清醒、血壓平穩后6 h 取半臥位，有利于呼吸以及腹腔液的引流。術后第2 天鼓勵下床活動，減少尿潴留，以及促進胃腸功能恢復，預防術后腸粘連、肺部感染、褥瘡等并發癥發生。

2.3.2 主要并發癥的觀察與護理

1）膽漏：膽漏是腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后最常見的并發癥，通常是由于膽總管縫合不全、膽囊管殘端閉合不全、膽總管下端殘留結石或狹窄導致膽管內壓力升高等原因所致。 膽漏最基本的治療原則是控制感染和建立充分、通暢的引流。 護理中應注意觀察患者有無腹痛及腹膜刺激征、腹腔引流管有無膽汁樣液體引出、皮膚鞏膜黃疸的變化、體溫及血常規的變化，如有膽汁性腹膜炎表現、引流管引出的膽汁樣液體無減少趨勢，應及時報告醫生，做進一步檢查及相應處理。

2）腹腔內出血：由于膽囊動脈夾閉不全或鈦夾滑脫、膽囊床出血、肝組織損傷、凝血功能障礙等均可導致術后腹腔內出血。 護士在術后應密切觀察生命體征、尿量及全身情況的變化，術后患者如出現心慌、頭暈、面色蒼白、血壓下降和脈搏細速等癥狀應高度懷疑合并出血可能。 術后還需密切觀察腹腔引流液情況，如短期內引出大量鮮紅色血液，應立即報告醫師處理，一旦出現休克癥狀，應盡力維持循環系統的穩定，加快補液速度，遵醫囑輸血、使用止血藥物與升壓藥。 如腹腔內出血經積極非手術治療不能控制，需配合醫生做好急診手術準備，及時再次手術，探明出血部位，積極止血。

3）殘留結石：術后需密切觀察患者的腹痛、發熱及黃疸消退情況，如患者出現體溫下降、腹痛緩解、黃疸消退、大便顏色加深，說明炎癥消退，部分膽汁已進入腸道，否則表示膽管下端尚不通暢，應行B 超或MRCP 檢查了解原因，確定有無殘留結石。 如有殘留結石可以選擇行經內鏡乳頭括約肌切開取石術。

4）急性胰腺炎：Oddi 氏括約肌功能失常或術中反復取石刺激、損傷等可導致術后并發急性胰腺炎。 術后應密切觀察患者有無發熱、劇烈腹痛、腹脹、有無出血及腹腔引流液中淀粉酶升高等癥狀，如出現以上情況及時報告醫師處理。

2.4 出院指導

術后5～10 d 無并發癥，可以出院。 囑患者出院后近期進清淡、易消化、低脂肪的飲食，注意休息，如出現腹痛、黃疸、厭油膩、發熱等癥狀時，應及時到醫院復診。

3 討論

傳統的開腹膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石療效確定，但手術創傷大。 隨著腹腔鏡手術的臨床應用，使得腹腔鏡膽總管探查術成為一種可行的方式。 與T 管引流相比，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術最大限度地減少了消化液的喪失、水電解質的代謝紊亂及酸堿失衡，減輕了患者的痛苦，在術后恢復、住院時間、住院費用等方面具有明顯優勢［3-5］。腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后主要并發癥有膽漏、殘留結石、淀粉酶升高等［6］，在術后護理上應特別重視這些并發癥的觀察及護理。 總而言之，作為護理人員應及時了解治療膽石癥的新術式、新進展，根據腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的特點，制定適宜的護理措施以降低術后并發癥、提高療效。

［1］聶傳庚, 彭淑梅, 胡濤, 等.腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合膽總管375 例報告［J］.臨床外科雜志，2007，15（8）：522-523.

［2］索運生,陳安平,肖宏,等.腹腔鏡膽總管探查即時縫合術885例報告［J］.中國實用外科雜志,2012,32（2）：147-149.

［3］劉智文, 李勇.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術治療膽總管結石的療效評價［J］.江西醫藥,2010,45（11）：1084-1086.

［4］殷子,徐康,孫健,等.腹腔鏡膽總管探查取石術后一期縫合與T 管引流隨機對照試驗的系統評價和Meta 分析［J］.嶺南現代外科雜志,2011,11（6）：404-411.

［5］張楷,魚海峰,張云,等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T型管引流對比分析［J］.中國現代普通外科進展, 2012,15（5）：395-396.

［6］馮志剛,田力.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術研究的新進展［J］.中國普通外科雜志,2010,19（2）：187-189.