女性心血管疾病預防研究進展

劉延梅，陳鳳英

心血管疾病 (CVD)是一系列涉及循環系統的疾病，包括冠心病 (CHD)、心肌梗死、高血壓、卒中、高血糖等。由于對相關危險因素的有效控制，CVD發病率和病死率在很多發達國家有所下降，但在發展中國家CVD發病率和病死率仍在持續上升。《中國心血管病報告2010》報道稱:由于生活方式的變化和人口老齡化，我國居民肥胖、糖尿病、高脂血癥和高血壓等心腦血管疾病的危險因素均呈持續上升趨勢，如不采取有效措施，未來十幾年CVD在中國將會“井噴式”爆發。就整個年齡譜來說，女性較男性CVD發病率低，且發病年齡晚，但發病后病情更重，病死率更高，成為女性較腫瘤還要高的首要死亡原因。在我國，近30年來，女性CVD發病率和病死率呈增長趨勢，因此了解女性CVD危險因素及其特點，對于女性CVD的防治意義深遠。

1 CVD和動脈粥樣硬化相關危險因素

不論男性還是女性，吸煙、高脂血癥、糖尿病、肥胖和胰島素抵抗均會增加CVD風險。

1.1 血脂異常 過去研究認為動脈粥樣硬化的首要危險因素是高水平的低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)或低密度脂蛋白顆粒 (LDL顆粒)。Framingham心臟研究指出膽固醇和三酰甘油 (TG)水平與CVD相對危險性呈正相關。然而，現在研究表明低水平的高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)是預測女性CVD的更重要因素［1－2］。而且，與男性相比膽固醇對女性心臟事件的預測意義更大［3］。

1.2 血壓水平 高血壓一直被公認為是CVD發生和死亡的危險因素，Framingham心臟研究也表明收縮壓或舒張壓升高是預測CVD的危險因素。從青春期開始，男女血壓就開始有了性別差異，進入中年，男性收縮壓和舒張壓均略高于女性，但女性在絕經后平均收縮壓會最終超過男性，而且高血壓的發生明顯高于男性［4］。

1.3 吸煙及吸二手煙 吸煙及二手煙吸入是CVD重要的獨立危險因素，香煙中含有尼古丁、一氧化碳等多種有害物質，是公認的引起冠狀動脈粥樣硬化的主要有害因素，多數學者認為，血脂變化、血小板功能及血液流變異常起著重要作用。吸煙量相當的情況下，女性吸煙者CHD風險顯著高于男性。美國國家健康和營養調查 (NHANESI)流行病學隨訪資料顯示，吸煙可使45%的男性及88%的女性CHD患者發生充血性心力衰竭 (CHF)的風險增加，女性幾乎是男性的2倍。戒煙可使CVD病死率、致殘率均下降，戒煙1年者，心肌梗死的風險下降50%;戒煙10年者，CHD的發生率和不吸煙者幾乎無差別［5］。

1.4 肥胖和胰島素抵抗 肥胖是CVD獨立危險因素，是導致高血壓、血脂異常和糖尿病等多個CVD相關危險因素的重要原因。肥胖對血管的損傷機制是促使內皮功能失調，血管僵硬，最終形成動脈粥樣硬化［6］。肥胖會增加胰島素抵抗的發生率，最終促使2型糖尿病的發生，體質指數 (BMI)增加還會降低胰島素的敏感性，升高收縮壓。生理絕經婦女BMI，特別是內臟脂肪都會增加，這將導致CVD風險增加。我國首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌診療中心的金婧等［7］研究也顯示，絕經婦女BMI、脂肪含量與血脂具有相關性，控制絕經婦女的BMI過度增長將有助于其預防CVD的發生。

1.5 糖尿病 糖尿病是CVD主要危險因素之一。近年來，糖尿病在我國呈快速增加變化，隨年齡增加，我國女性糖尿病患病率增加趨勢高于男性［8］，Framingham心臟研究表明女性糖尿病患者發展成 CVD的概率 (女性 HR=2.5，男性 HR=2.4)以及最終死于CVD(女性HR=2.2，男性HR=1.7)的相對風險度要比男性略高［9］。

1.6 年齡 動脈粥樣硬化發病率隨年齡增加而升高，主要是由于伴隨年齡增加而增多的相關危險因素的不利作用所致，但女性比男性發病率低，且發生年齡晚。一般認為女性比男性CHD患者在發病和發生心肌梗死分別要晚10～15年，45歲以前女性CVD患病率顯著低于男性，45歲以后女性失去了雌激素的保護作用患病率逐年升高，絕經期后女性CVD發病率明顯增加，至60歲男女患病率已無明顯差別［10］。在絕經前女性中，CHD發病率很低。然而目前研究表明女性CVD患者也和男性一樣呈現年輕化趨勢［11］。

1.7 飲食 隨著經濟發展，生活質量的提高，高鹽、高糖、高脂、飽食等不良飲食習慣也逐漸增加，這將會導致血壓升高、血脂異常、血糖異常、肥胖等CVD風險增加，女性應選擇DASH飲食，即增加多種水果、蔬菜攝入，選擇全谷物或高纖維食物，每周至少吃兩次魚，限制飽和脂肪酸、反式不飽和脂肪酸、膽固醇、乙醇、鹽 (＜6g/d)及糖的攝入。部分地中海人群雖然存在飽和脂肪酸的高攝入，但其臨床CHD發病率低，主要是由于他們還存在ω－3脂肪酸及其他營養素的更高攝入，這可以降低他們患CHD的風險［12］。

1.8 焦慮和抑郁 焦慮和抑郁是最為常見的影響CVD的精神疾病，是CVD預后的獨立預測因素。多項研究表明，患抑郁癥的女性，尤其更年期女性發生CHD的危險顯著增加;女性CHD抑郁患者長期病死率增加84%，有抑郁情緒的女性更容易患心絞痛。

1.9 超敏C反應蛋白 (hs－CRP) 多項研究表明動脈粥樣硬化病理形成過程涉及損傷、炎癥、變性和血栓形成，hs－CRP是目前被研究的最好但不是惟一的與CHD風險增加相關的炎性標志物，它的升高提示CHD風險增加。

2 女性雌激素與CHD

絕經前女性CVD發病率明顯低于男性，主要是由于雌激素有抗炎和保護內皮的功能，這使得絕經前女性動脈粥樣硬化程度較低。過早絕經和 (或)卵巢切除的女性失去雌激素的保護作用，冠狀動脈粥樣硬化發病率高，患CHD風險增加［13］。

3 絕經前女性CHD風險增加的因素及疾病

吸煙、高脂血癥、糖尿病、肥胖和胰島素抵、焦慮和抑郁等仍是絕經前女性CHD風險增加的主要因素，但某些特殊疾病亦可促使絕經前女性CHD的發生。多卵巢綜合征是絕經前女性常見病，患病女性無排卵性周期短、雌激素水平峰值低，存在胰島素抵抗和高睪酮及雌酮水平，她們冠狀動脈粥樣硬化發病率高;脂質代謝家族遺傳病 (LDL－C增高)是絕經前女性CHD最重要決定因素;有狼瘡史的絕經前女性患CHD風險很高;患有風濕性關節炎 (RA)的女性患CHD風險也會增加，RA是一種炎性疾病，可增加急性期蛋白水平，如C－反應蛋白、白細胞、紅細胞沉降率和白介素6(IL－6)，所有這些均可以促進臨床CHD風險增加;患有1型糖尿病的女性患CHD風險大大增加［14］。美國糖尿病及其合并癥控制試驗結果顯示，通過胰島素治療嚴格控制血糖水平可降低患CHD風險。

4 絕經后女性CHD風險增加的因素

從圍絕經期開始，女性LDL－C大量增加，部分原因是體質量增加。在圍絕經期，女性體質量增加0.45～0.90kg/年。向心性肥胖大量增加，這種肥胖會導致胰島素抵抗和促使糖尿病增加，還會導致血清TG、LDL顆粒水平增加。肥胖、胰島素抵抗和血清TG水平的增加還可以導致HDL－C水平的下降。HDL－C水平高的女性常伴隨有低的CHD風險，但是否增加的HDL－C水平會降低CHD發生，尚無定論。

女性生理絕經后至少到70歲，動脈粥樣硬化程度及臨床CHD進展的風險，由她們的絕經前CHD危險因素決定，即LDL－C、HDL－C、吸煙和血壓水平等［15］。絕經后女性患糖尿病者，CHD風險尤其高。糖化血紅蛋白或血糖水平與CHD風險呈正相關［16］。

5 老年女性CHD風險增加的因素

所謂老年女性指年齡下限為60周歲的女性，少數發達國家定為65周歲。老年女性CHD風險決定因素取決于其絕經前至絕經后早期相關危險因素水平［15］。以Framingham危險評分尤其是LDL－C水平為基礎的CHD風險預測低估了老年絕經后女性CHD風險。利用CT和MRI來檢測亞臨床CHD和(或)冠狀動脈粥樣硬化程度的方法為老年絕經后女性CHD風險評估提供了很大幫助［17］。

6 女性CHD的預防

一級預防包括生活方式的改變:戒煙、有利于心臟健康的飲食方式、適度的體力勞動、控制BMI。有益于心臟健康的飲食即DASH飲食。心理健康咨詢、避免焦慮和抑郁有利于女性CVD的預防。每周進行150 min的中等強度 (中等量體力活動指代謝當量為3～6METs的活動量)或者60min高強度運動，能降低約30%的CHD危險。理想BMI是18.15～24.19kg/m2。

二級預防包括:降壓藥物、降脂藥物、降糖藥物、阿司匹林及激素替代治療等。理想血壓應控制在＜120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，女性糖尿病患者通過改變生活方式及藥物治療應保持糖化血紅蛋白＜7%。普遍認為絕大部分女性(除外高齡和糖尿病患者)CHD風險低，從而忽視了降脂治療的重要性。根據Framingham危險評分和10年隨訪，幾乎無女性被劃分為高10年危險因素組，因此她們也就不會成為降脂藥物治療的對象［18］。二級預防試驗及部分的一級預防試驗的結果提示，老年女性將獲益于降脂藥物治療［19］。最新的臨床數據顯示，目前他汀藥物廣泛應用于臨床，其治療閾劑量顯示了較高的成本效益，另外，最新的瑞舒伐他汀初級預防評價的人群干預試驗 (JUPITER)也證實了他汀類藥物降低CVD事件總體風險的價值［20］。臨床美國心臟學會專家組根據Framingham危險因素分組提出，在有效控制血壓的基礎上服用阿司匹林對高危組女性CVD預防有重要意義，但中危組和低危組患者阿司匹林應用受到循證醫學挑戰［21］。長期應用激素替代治療來預防CHD并不可取，因為口服雌激素可促進乳腺及其他臟器癌癥、卒中、靜脈血栓栓塞和癡呆的發生［22］。這是因為口服雌激素治療不同于絕經前女性卵巢的自然雌激素分泌，口服的雌激素經過門靜脈循環到達肝臟，從而導致雌激素發生實質變化。但短期應用激素替代治療來減輕絕經期癥狀對某些女性仍有必要。

7 小結

通過對女性CVD相關危險因素的進一步了解以及不同階段女性CVD易患因素及其特點的深入探索，我們應對絕經前女性進行相關危險因素的預防 (初級預防)、個體化生活方式的干預和對絕經后女性積極藥物治療來防治動脈粥樣硬化和血栓形成的進展，從而達到對女性CVD早期預防的目的。

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