護士對醫院不良事件報告氛圍真實體驗的質性研究1）

孫 曉，萬文潔，吳 茜，朱曉萍，施 雁

Sun Xiao，Wan Wenjie，Wu Qian，et al

（Affiliated Tenth People’s Hospital of Tongji University，Shanghai 200072China）

獲取不良事件信息有利于降低不良事件發生率［1］。護士作為24h與病人接觸最多、最直接、最關鍵的特殊群體，在不良事件上報中起非常重要的作用，但是目前不良事件的實際發生率與上報率之間尚存在一定差距。因此，本研究通過焦點組訪談了解護士對醫院不良事件報告氛圍的真實體驗，為今后完善不良事件報告系統提供依據。焦點組訪談是研究者以面對面的形式向受訪者深入了解實際情況的一種社會調查方式，是在研究者或主持人組織引導下，讓眾多受訪者圍繞某幾個主題自由討論，通過討論獲得一些有用的資料和信息［2］。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用隨機抽樣法，于2012年3月—5月選擇上海市二級、三級綜合性醫院的護師、主管護師和護士長進行焦點組訪談。護士長為1組，主管護師為1組，護師為1組，每組選擇6人，共18人。納入標準：①在綜合性醫院從事臨床護理的護士及臨床護理管理的護士長；②工作年限≥1年；③取得護士執業證書；④自愿參加本次研究并積極配合。排除標準：護理部管理者。訪談對象一般情況：年齡2 4歲～4 7歲（35.11歲±6.58歲）；工作年限14.50年±7.81年；專科4人，本科11人，碩士研究生3人；所在科室：心內科4人，胃腸外科2人，CCU、肝內科、神經內科、膽胰內科、腎內科、內分泌科、婦科、兒科、中醫科、泌尿外科、神經外科、急診科各1人。

1.2 收集資料 本研究采用質性研究中的現象學研究方法，采用深度訪談結合觀察法收集資料。訪談以半結構式、開放式問題的形式實施，內容包括：報告不良事件對您有何影響？您如何看待醫院現行的懲罰制度？您對不良事件的報告標準有何看法？周圍同事及領導對您報告不良事件的態度如何？您認為報告不良事件有何益處？您對目前不良事件報告系統（流程、種類、方式、安全性、反饋等）有何看法？

訪談前首先向訪談對象說明研究目的、方法、內容及其在訪談中的具體作用。訪談內容尊重訪談對象自愿敘述的意愿，不涉及個人隱私，研究資料嚴格保密，簽署知情同意書。每組訪談時間控制在60min左右，訪談地點安排在交通便利、環境安靜、擺放圓桌的小會議室進行，訪談時間根據醫院上班時間、工作量、病人流量選擇安排在15：00左右，避開上午病人高峰期和接近下班或交班的時間點。全程使用錄音筆進行錄音，同時進行筆錄，并認真傾聽，仔細觀察并記錄訪談對象的語氣、語調、表情和動作等非語言表達。另外在訪談過程中要保持中立態度，對任何問題的探討都不主張有統一的結論，不要求訪談對象就某一具體問題作出具體的定論，不追問對具體問題看法的原因，以免產生誤導；當訪談對象偏離訪談主題時要及時進行引導。

1.3 分析資料 訪談結束24h之內及時整理錄音和筆錄資料，對文字逐字逐句地轉錄。采用Nancy等［3］現象學7步分析法分析資料：①仔細閱讀所有訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現的、有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華出主題概念；⑦返回被訪者處核實求證。然后，研究者按照一定的順序和主題進行整合，并穿插自己的理解和反思，使最終形成的主題間有一定的內在關聯性。同一份資料由2名研究者分別分析，并將結果進行比較，歸納主題。

2 結果

2.1 主題一：對“責備文化”的感知

2. 礙于懲罰制度 目前醫院對發生差錯的當事人仍會采取一定的懲罰措施，比如經濟懲罰，5名護士認為懲罰力度較為嚴重。護師N1：擔心受到很嚴重的經濟懲罰，自己無法承擔。但2名護士認為醫院存在對不良事件的懲罰措施，護士才不會瞞報或不報，否則被上級領導發現后會受到更為嚴厲的懲罰，甚至被單位開除。主管護師N4：發生差錯后心里會擔心受到懲罰，但是在院級規章制度的約束下必須上報，否則后果將會更加嚴重。

2.1.2 懲罰缺乏公平性 10名護士認為目前對不良事件的懲罰缺乏公平公正性，對不良事件的處理方式欠妥，缺乏“對事不對人”的分析態度，忽視對整個事件過程的分析。主管護師N2：醫院領導應采取對事不對人的解決態度，比如“給藥差錯”可能發生在給藥前、中、后等一系列醫療護理操作中的任何一個環節，或醫生、護士或病人其中任何一方，但當這一差錯最后明朗化時往往追究的是護士這一方，尤其是直接責任人，而忽視了對給藥過程中任一環節可能存在的潛在性風險進行追查與分析；護師N2：懲罰缺乏公平性，和醫生相比，在發生差錯時護士永遠是弱勢群體，甚至有些差錯與護士不相干，但是最后還會牽涉到護士本人；護師N4：有些不良事件不是一個人的問題，還牽涉到事件過程中的其他人，但是最后只會落實到最后一個執行者，上報時也是重點針對最后一個人，缺乏對事不對人的正向解決問題的態度。

2.1.3 影響個人名譽和職業發展 受到中國傳統文化的束縛，護士可能會擔心上報不良事件之后讓所有人都知道自己犯了錯，擔心同事在背后對自己竊竊私語，擔心領導對自己今后工作能力的懷疑，擔心領導會將自己的差錯當做反面案例在公共場合公開，擔心自己今后的職業發展。5名護士認為報告良事件會影響個人名譽和職業發展。護師N6：同事將會借助個人能力弱項對我進行指責，可能會對我的心理造成很大的壓力，進而影響我今后的工作表現；護士長N1：可能會影響科室與個人績效考核，可能擔心同事、醫院領導對自己今后的工作有看法。這種觀念在一些年資較低、在科室尚未形成一定影響力或具有一定地位的年輕護士身上體現得更為明顯。主管護師N3：自己資歷很深，覺得同事不會對自己有任何看法；而護師N5：擔心報告不良事件后影響自己今后的職業發展。

2.2 主題二：對“報告標準”的感知

2.2.1 視不良事件輕重緩急決定是否上報 當發生不良事件時，護士是否采取上報行為有賴于不良事件對病人造成的結局、家屬的態度、不良事件的性質和等級，8名護士存在此上報理念；而對于一些近似差錯，即“在醫療護理服務過程中發生的意外或不良事件，通過有意或無意的干預后未對病人造成任何損害、疾病或其他損失，但是事實上卻存在這種可能”，13名護士認為不需上報。主管護師N3：分輕重緩急、嚴重性質、事件的結局決定是否上報；如果未造成嚴重后果的話可僅僅報告給護士長，由科室核心小組進行內部消化解決；如果事件嚴重的話比如輸錯血、青霉素注射錯誤等，就按照流程逐級上報。護師N1：當差錯后果未對病人造成嚴重影響，一般不會進行上報。是否采取上報行為以是否對病人造成傷害為原則，比如輸液結束后沒有及時拔針也屬于不良事件，但是自己及時彌補后可以解決，對于這類事件就沒有必要進行上報。護師N3：常在河邊走，哪有不濕鞋，臨床出現的差錯太多，很難避免，再加上工作繁忙，有些差錯無關緊要，沒有必要上報。護士長N4：不是所有的不良事件都會上報，如果某些事件并未給病人造成任何的傷害且家屬表示理解，可以不上報。

2.2.2 對同事發生的不良事件不會上報 12名護士認為一般不會上報同事發生的不良事件，擔心破壞正常、和諧的同事關系，擔心別人議論自己愛管閑事，擔心破壞團隊的和諧和凝聚力，同時也相信團隊成員或下屬有上報意識。主管護師N1：不會主動報告同事發生的不良事件，不屬于自己的責任范圍，應由當事人直接向護士長逐級匯報；護師N3：對于同事發生的不良事件會與同事一起想辦法解決，但是不會主動報告同事發生的不良事件；護士長N6：不會主動報告同事發生的不良事件，作為護士長認為自己的團隊成員有主動報告不良事件的意識。

2.3 主題三：周圍同事及領導對上報行為的期望

2.3.1 周圍同事及領導對不良事件報告的支持 本次訪談中，6名護士認為受到科室領導、周圍同事尤其是資歷較高護士的鼓勵和支持，會促使其報告不良事件。護師N5：護士長、周圍同事對自身上報行為持支持態度；主管護師N1：領導都積極鼓勵、贊同上報不良事件。

2.3.2 同事既往報告不良事件的影響 訪談中，7名護士認為既往同事報告不良事件的經歷對周圍人的報告態度起到示范作用。主管護師N3：既往同事對不良事件的報告態度和行為會影響自身上報不良事件的積極性；護士長N3：可通過同事既往對不良事件的報告經歷、了解不良事件報告的程序、流程及處理結果。

2.4 主題四：對報告益處的感知

2.4.1 對病人的保護 本次訪談中，15名護士對不良事件報告益處的感知最終都落腳于保護病人。護師N5：通過層層討論分析，查出根本原因，將損失降到最低；護師N6：可以了解事件的來龍去脈，做到細節化管理，汲取經驗教訓，防范類似事件的再現；主管護師N6：報告不良事件是對病人負責；護士長N1：共同承擔責任，減少不良事件造成的后果，將影響降到最低程度。

2.4.2 緩解心理壓力 當發生不良事件時，護士往往會產生恐懼心理，擔心對病人造成嚴重傷害、擔心引起醫療糾紛、擔心事后受到懲罰等，也有部分護士會因為上述原因而不去上報。本次訪談中，5名護士認為上報不良事件可減輕心理壓力。護師N2：大家一起想辦法解決，一定程上減輕了個人的心理負擔；主管護師N6：報告不良事件后如釋重負，可得到組織或上級領導的幫助，不會有獨自作戰的感覺，感覺有人幫助更有安全感；護士長N2：報告不良事件后可以減輕自身心理壓力，有利于更好地投入到工作中去，更坦然地面對病人；同時在上級領導協助下可以更好地處理不良事件，有效預防不良事件的發生。

2.4.3 給予護士學習和培訓的機會 護士在日常護理工作中出現差錯，除了人力資源配置不足、環境條件差等外界因素之外，也源于護士自身專業知識和技能不過關，因此在臨床護理工作中應對出現差錯的護士加強培訓和管理，提高整體業務素質，以更好地服務于病人，保障病人安全。護師N6：對當事人而言，是一個學習的機會；對于旁觀者也是一個警示，引以為鑒、杜絕再現；護士長N4：引起當事人的重視，找出自身不足，加以改進；護士長N6：針對差錯原因，相關領導應對護士尤其是當事人進行教育培訓。

2.5 主題五：對報告系統本身的感知

2.5.1 不良事件報告形式信息化、規范化 本次訪談中，護士提到目前不良事件報告形式尚以書面形式為主，科室每月將不良事件報告表上交至護理部，相關人員需二次轉錄至電腦，存在很多弊端：浪費時間和人力；極易發生輸入錯誤；由于上報內容缺乏規范性、統一性，在對不良事件進行分析時容易產生分歧，分析結果不能準確地呈現護理安全的整體現狀；對于上報者而言，需要花費大量時間書寫紙質版報告表，有時護理工作忙綠時極易忘記上報，或忘記事件的具體環節。護師N4：目前書寫不良事件報告表就像寫檢討一樣，有點繁瑣；主管護師N5：只能上報給科室護士長，由護士長逐級上報，自己不能直接接觸上報系統或院級上報。

基于此，進一步了解了護士對構建信息化不良事件報告系統的態度，11名護士認為提出構建電子化、網絡化的護理安全信息共享平臺。主管護師N4：設置不良事件報告電子平臺，強化科室內部上報的快捷方式；護士長N2：建立標準化、模塊化的報告系統界面，引導護士進行上報，主要包括基本信息、不良事件的種類、影響因素、對病人造成的結局、采取的措施等；護士長N5：信息化的不良事件報告系統可科學地統計分析不良事件的發生情況。

2.5.2 不良事件的分類標準化、統一化 目前國內尚未形成標準化的不良事件分類規范，對于不良事件的上報種類是由醫院內部自行規定的。但是由于不同科室疾病種類及護理特征等存在差異性，護士對不良事件的認識也相應地存在差別，往往會根據專科護理特征、主觀判斷等決定不良事件的上報種類，并且這種思維定式在科室內部被潛移默化。護師N6：不良事件分類標準缺乏規范化，范圍過于廣泛，不同科室發生頻率較多的不良事件不同，上報重點存在差異；護士長N3：應科學、規范性地分類不同類型的不良事件，否則會漏報不良事件，尤其是對于一些較為罕見的不良事件。

2.5.3 報告系統的安全性 報告系統的安全性是困擾護士是否上報不良事件的難題之一，比如目前醫院現行的紙質版不良事件上報表中，護士長往往注明了當事人的基本信息，這會對護士造成心理壓力，影響上報的態度與行為。本次訪談中10名護士提到報告系統保密性和匿名性的重要性。護師N3：匿名性報告系統會比較公平；護士長N1：對出現差錯的科室和當事人信息進行保密，在上報時可以注明當事人基本信息，但是在討論時應注意對當事人信息進行保密，不在大會上公開性宣布。但是有2名護士提出不同觀點。護師N5：對于匿名性報告系統也缺乏信心，尤其是高科技技術，如果有一定的法律保護的話會更加安全；主管護師N4：匿名性報告系統可以獲取更加廣泛的不良事件信息和數據，但是也會縱容一部分人放松警惕，抱有不上報的僥幸心理。

2.5.4 信息反饋 降低不良事件發生率不僅需要改善報告系統的外界環境，比如責備文化等，而且需要從報告系統自身構建方面著眼加以改進，其中最關鍵的是對不良事件的信息進行分析后提出整改措施，并及時反饋至科室，以執行整改措施，這樣才能有效地發揮收集不良事件信息的價值。但本次訪談中，14

名護士認為目前對不良事件的反饋信息缺乏及時性、有效性、連貫性動態性與全面性等。護師N2：對不良事件的分析脫節，缺乏連貫性，不能找出不同科室、不同護士發生的同一類不良事件有何異同點；護師N3：不良事件的反饋信息只是純數據，缺乏具體、有效的整改措施；護師N5：對提出的不良事件整改措施缺乏追蹤管理分析，有些整改措施沒有落實到位，甚至在臨床護理實踐中難以執行；主管護師N4：目前醫院對不良事件的反饋信息不及時，不能定期對不良事件的信息進行討論；主管護師N5：不良事件的反饋信息膚淺、局限，沒有全面分析不良事件的整個細節過程，也沒有找出根本問題所在。

3 討論

3.1 懲罰與教育并存，重在教育 發生差錯后受到懲罰是一種必要的手段，可起到一定的警示性作用，對上報也有促進作用。但相關部門或領導應從懲罰力度和懲罰配置公平性角度加以充分考慮，應重視原因分析與教育培訓，消除護士的心理顧慮和緊張感，為護士創造良好的工作氛圍，同時可提高上報率。

3.2 引導護士樹立正確的上報理念 護士分不良事件的輕重緩急決定是否上報，這一方面由于護士不知道此類不良事件是否屬于上報范疇，另一方面護士工作過于繁忙，覺得沒有必要浪費時間去報告，可以留出時間去護理病人。另外對病人實施錯誤治療但未對病人造成任何不良影響以及在造成影響之前及時發現并采取有效的措施阻止不良后果發生的情況都屬于不良事件或安全隱患，但是護士往往缺乏上報的理念，沒有意識到這類差錯的嚴重性。俗話說“千里長堤、潰于蟻穴”，對于上述兩類不良事件尤其是近似差錯，護士都應該進行上報，這將有利于管理者及時發現臨床護理工作中存在的更多安全隱患，及時采取質量改進措施和預防手段，避免這類隱形殺手暴露之后給病人帶來身心傷害和經濟損失。

3.3 重視和諧、協作性團隊建設 根據計劃行為理論，“周圍同事及領導對護士上報行為的期望及既往同事上報情況”屬于主觀規范，對是否進行上報起關鍵性作用。一方面當發生不良事件時，領導或周圍同事應鼓勵和支持護士上報，將促使當事人采取上報行為，而不是采取置身事外、置之不理的觀望態度；另一方面，既往同事報告不良事件后未受到任何懲罰，甚或給予適當獎勵，將在很大程度上激發護士積極上報；如果既往同事因上報不良事件受到懲罰，那么其他人或許會產生恐懼感，擔心自己上報后是否也會受到懲罰。因此倡導非責備文化的前提下，應重視和諧、協作性團隊文化的構建。

3.4 認識到不良事件上報所帶來的益處 從病人角度講，提升護理服務質量、保障病人安全是打造醫院品牌、樹立良好醫院形象的重要保證。通過全面、系統地采集不良事件信息，運用質量管理工具展開分析，找到問題的根源，提出相應的整改措施并落實實施，避免類似不良事件或潛在性護理風險的發生，最大限度地保護病人住院期間乃至出院后的身心健康，是所有健康照護者的服務宗旨和理念。從護士自身角度講，當發生不良事件后，向周圍同事求助、向護士長匯報，然后逐級上報至護理部相關領導，及時啟動應急預案、采取補救措施，減輕了一個人承擔問題時所產生的心理壓力。如果通過有效的補救后，病人未受到任何影響或只是輕微傷害，那么護士在今后的護理工作中也不會因擔心自己再次犯錯而不敢或不愿面對病人。從護理服務團隊建設角度講，上報不良事件有利于識別需要接受培訓的護士，發現日常護理工作中的薄弱環節，有針對性地開展相關培訓，提高護士專業技能和綜合業務素質，保障病人的安全。

3.5 進一步完善不良事件報告系統 為了推進和深化優質護理服務，醫院應大膽改革護理工作模式，簡化護理文件書寫，優化護理工作流程，把時間還給護士，把護士還給病人，因此在報告形式方面，將信息化技術與護理工作流程設計接軌，大力倡導信息化、模塊化不良事件報告系統。上報便捷、統一規范，提供給護士直接報告不良事件的機會，同時通過軟件的后臺運作準確呈現護理安全的整體現狀、探尋內在規律及變化趨勢，有利于對不良事件進行根本性原因分析、制定預防策略等。在報告內容方面，應重視不良事件分類標準的研究與探索，規范報告內容，使得統計結果具有可比性，不良事件報告和分析信息具有互用性。在安全性方面，采取保密性和匿名性措施，以“對事不對人”的處理態度，對發生不良事件的具體過程展開分析，最大限度地發揮不良事件報告系統的價值，降低不良事件發生率。在信息反饋方面，應重視反饋信息的質量、及時、有效、連貫、動態、全面等，這樣才能將整改措施落實到位，改進護理質量。

綜上所述，本研究了解了護士對不良事件報告氛圍的真實體驗，明確目前醫院現行的不良事件報告系統存在的不足。基于此，下一步將與定量研究結果相結合，為構建高效、暢通、非懲罰性不良事件報告系統提供理論參考，旨在提高上報率、降低不良事件發生率、改善護理服務質量。

［1］ 林辛霞，許素芃，劉曉為，等.護理不良事件的分類分級報告處理［J］.護理研究，2012，26（7A）：1802－1803.

［2］ 向志強.焦點組訪談——一種值得推廣的社會科學定性研究方法［J］.懷化師專學報，2002，21（4）：21－23.

［3］ Nancy B，Susan KG.The practice of nursing research［M］.WB：Saunders Company，1998：1.