社區糖尿病病人管理模式研究進展1）

王欣國，呂偉波，丁 曄，徐 燕

糖尿病是一種慢性終身性疾病，晚期并發癥嚴重威脅人們的身心健康，它已成為當前我國繼腫瘤、心腦血管疾病之后第3位慢性非傳染性疾病［1］，是全球第5位致死原因［2］。隨著我國社會的老齡化、城市化，糖尿病患病率將呈逐年上升的趨勢［3］。據最新調查顯示，我國現有9 200萬糖尿病病人，另有1.48億糖尿病前期病人，成為世界上糖尿病病人最多的國家［4］。1991年，世界衛生組織就出臺了《發展國家糖尿病規劃指南》，指導各國制定符合本國實際的糖尿病防治計劃。我國也于1997年將糖尿病列為國家慢性病防治的重點之一，明確提出了糖尿病的防治具體目標、任務、對策和措施，并于2007年啟動醫院－社區糖尿病一體化管理模式試點工作。國內外研究表明，以社區為基礎對老年慢性病病人實行家庭護理，持續開展健康促進，有利于社區老年慢性病病人的康復［5－7］，是預防和控制糖尿病的最佳策略。目前國內外社區糖尿病病人的管理模式有很多種，如全程管理模式、團隊管理模式、病人自我管理模式、社區－醫院一體化管理模式、群組看病模式、分級管理模式、分級分層管理模式等。這些模式都是以社區為基礎對糖尿病病人進行疾病管理，通過健康教育提高病人對糖尿病的認識，促進病人通過血糖的自我監測、規范的藥物治療、飲食治療和體育鍛煉，達到控制血糖穩定，預防并發癥的發生，提高生命質量的目的。現重點介紹自我管理模式、全程管理模式的有關情況，并在分析兩者特點的基礎上探討了適合我國衛生發展現狀的管理模式。

1 自我管理模式

自我管理模式是在醫務人員的協助下，病人承擔一定的預防性或治療性活動的一種慢性病管理模式，它強調醫、患雙方的共同參與以及病人對自身健康的責任與潛能，特別適合需要終身管理、涉及生理－心理－社會多方面問題的慢性疾病的日常管理。自我管理的理論基礎源自心理學心理行為治療領域，即個體可以在改變行為、促進健康的過程中發揮重大作用［8］。自我管理的實質是病人的健康教育，它通過系列健康教育課程教給病人自我管理所需的知識、技能以及和醫生交流的技巧，幫助慢性病人在醫生的有效支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題［9］。

1.1 自我管理模式在糖尿病病人中的應用 自我管理模式在糖尿病病人中應用的實質是病人的健康教育問題。通過對病人的健康教育發揮病人最大的自我管理潛能，激發病人的主觀能動性，使病人從被動接受治療、護理轉變為主動參與治療、護理，控制血糖，增加保健意識，提高自控能力，調整生活方式，最終實現控制病情，提高生活質量［10］。其內容一般包括，①糖尿病病人自我管理相關知識，如飲食控制、藥物治療、運動治療等；②糖尿病病人自我管理的態度和認識；③糖尿病病人自我管理行為，如飲食管理、規律鍛煉、合理用藥、自我監測血糖、低血糖的預防及處理、足部自我護理、配合醫生進行隨訪和并發癥的早期發現等。教育過程更側重于病人的主動參與，在理解掌握相關知識、技能和增強管理疾病信心的同時，有針對性地制定個人目標和行動計劃，并及時向教學團隊反饋計劃完成情況和分享解決問題的方法，使參與者共同受益［11］。

1.2 自我管理模式在糖尿病病人中應用的效果評估

1.2.1 評估內容 自我管理模式在糖尿病病人中應用效果的評估內容主要從病人自我管理知識水平、自我管理行為、生存質量、衛生資源利用狀況等方面進行評價。

1.2.2 評估工具 評估工具主要包括糖尿病病人自我管理水平評估和生存質量評估兩大部分。常用的糖尿病病人自我管理水平評估工具有：①糖尿病自我護理行為簡表（the summary of diabetes self－care activities，SDSCA），由美國慢性病研究組的Toobert等［12］在綜合多個研究結果的基礎上提出，有11個條目，根據病人過去1周的普通膳食、特殊膳食、鍛煉、血糖監測、足部護理和吸煙等6方面的行為狀況來評價病人的自我管理水平。該量表具有較好的信度、效度，在國外應用較為廣泛。但該量表僅限于評價糖尿病病人的行為，不能對病人自我管理知識和態度進行評價。②2型糖尿病病人自我管理量表（2－SCS）［13］。此量表有5個分量表：規律運動、控制飲食、遵醫囑服藥與血糖監測、足部護理、高血糖及低血糖的預防與處理。2－SCS量表采用李克特5級計分法，完全做到計5分，經常做到計4分，有時做到計3分，很少做到計2分，完全沒做到計1分，采用得分指標進行評價。③美國密西根糖尿病研究和培訓中心設計的糖尿病系列量表，包括糖尿病態度量表 （diabetes attitude scale，DAS）、糖尿病管理評定量表（diabetes care profile，DCP）、糖尿病自我效能量表（diabetes empowerment scale，DES）、糖尿病知識測試量表（diabetes knowledge test，DKT）等。④國內應用量表，目前國內關于糖尿病自我管理研究中應用的測評工具大部分為參照國外量表制定的中文版，如中山大學附屬第一醫院陳靄玲等翻譯并檢驗的中文版糖尿病管理評定量表（DCP）、糖尿病知識測試量表（DKT）。其中DCP在社區和醫療中心的信度和效度檢驗發現每個副量表的Cronbach’sα系數在0.60以上，最高的達0.95；DKT信度和效度的檢驗發現其Cronbach’α系數為0.70以上，并且兩者表現出較好的結構效度［14］。

常用的糖尿病病人生存質量評估既有普適性量表也有糖尿病專用量表。國外的普適性量表有：健康狀況問卷（short form 36health survey questionnaire，SF－36）、諾丁漢健康調查表（nottingham health profile，NHP）、WHOQOL、生命質量量表（the well－being questionnaire，WBQ）等；專用量表有：糖尿病生命質量量表（diabetes quality of life measure，DQOL）、Meadowas發表的糖尿病人特異生命質量量表（diabetes health profile，DHP）等。國內關于糖尿病人生存質量的量表有馮正儀等［15］于1995年發展的糖尿病人生存質量量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL），偏重于糖尿病人行為和精神方面的評價，中山大學統計教研室的方積乾教授等研制的SF－36，糖尿病生存質量特異性量表（diabetes specific quality of life，DQOL）［16］。

1.3 自我管理模式的不足之處 作為一種新的研究領域，糖尿病病人自我管理在實際應用中仍存在一些問題，如自我管理教育停止后1個月～3個月隨訪時，病人糖化血紅蛋白水平出現反彈，這說明病人自我管理的效果隨時間的淡化而淡化［17］。自我管理健康教育的最終目標是改變病人的不良生活方式，促進健康，而其行為的長遠影響需要通過遠期評價來反映，因此對于自我管理模式的長期效果應做進一步的研究。

2 全程管理模式

全程管理最早由美國提出，20世紀80年代末期，美國為了解決醫療費用上漲的問題，通過全程管理推出有效的舉措，在降低醫療費用的同時，保證了病人在整個醫療過程中得到他們所需要的醫療服務［18］。美國全程管理協會給全程管理下的定義為：“全程管理”是通過倡導、交流、教育和明確各類醫療機構的服務內容，以保障病人自患病至康復全過程利益的過程［19］。到21世紀，在大多數全程管理系統中，護士充當了全程管理負責人（NCM），充當合作者、結合者、協調者的角色，確保以最少的資源滿足病人的醫療需求［20］。

2.1 全程管理模式在糖尿病病人中的應用 全程管理可分為入院前、入院和出院后3個醫療服務階段，因為護士具有良好的專業背景，并且與病人接觸時間較長，是全程管理的最佳實施者［21］。美國護士協會給NCM下的定義為［22］：在改善衛生機構分散狀態和提供重復服務的現狀，保證有效醫療資源的實效性，達到較好成本效率的前提下，以動態、持續的方式向特定人群提供并協調各種醫療衛生服務，滿足個體醫療衛生需求的過程。全程管理的首要目的是使糖尿病人最終實現有效自我管理（self management），其實施過程包括3個方面，①健康教育中灌輸成本效率理念并支持、鼓勵病人遵守自我管理計劃，克服自身惰性；②協調各方醫療衛生資源，如健康教育者、社區醫師等照護力量；③評估糖尿病病人病程和相關并發癥發生危險。

2.2 全程管理模式在糖尿病病人中應用的效果評價 因全程管理的最終目的也是使病人做到自我管理，所以自我管理評價指標中如糖尿病病人自我管理水平評估量表和生存質量評估量表等皆可應用。同時一些醫學指標如血壓（BP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、成本效率分析等在研究中經常應用。

2.3 全程管理模式的不足之處 全程管理在長期護理中取得較大的成功，毫無疑問，病人出院后的長期護理是全程管理的一個重要階段。這時的絕大部分工作是以護理人員為主，醫生醫囑和治療計劃支配著病人的護理。但全程管理更多地強調是醫療資源的整合與利用，我們努力最終的目的是增進病人的健康狀況，改善病人自我管理的能力，如此看來，全程管理更多地強調醫護人員方面的努力，而病人方面病人自我管理的理念強調不夠。

21世紀初，我國醫護人員開始重視糖尿病等慢性病的社區管理，也將視線逐步轉移到出院后病人的延續性醫療護理干預。如醫院－社區護理互動管理模式或雙向轉診模式［23］，為病人提供綠色通道［24］。多數研究重點圍繞門診－住院－出院后全程的糖尿病健康教育模式［25，26］，卻缺少了對病人自我管理效能的重視和評價。現階段在全國推行的糖尿病分級分層管理模式的管理著眼點仍在對糖尿病人的治療，忽略了糖尿病病人大部分時間在家控制血糖時缺乏專業的指導和日常管理這一突出問題，導致我國糖尿病病人普遍存在“一高三低”的管理水平低下現象，即患病率高、糖尿病知識知曉率低、血糖控制率低、生存質量低。如何根據我國衛生資源分布不均衡，基層衛生力量薄弱的現實情況，結合全程管理模式和病人自我管理模式的特點，對糖尿病病人進行家庭護理，這值得我們做進一步研究。

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