完善門診統籌 注重惠民實效——敘永縣城鎮居民醫保普通門診統籌情況淺析

■彭龍飛 王艷

敘永縣2009年啟動了城鎮居民基本醫療保險工作，2010年又實施了城鎮居民醫保普通門診統籌，城鎮居民基本醫療保障水平逐步提高。近三年來，由于各級領導重視，經辦機構和定點醫療機構的服務能力不斷提升，城鎮居民醫保制度不斷完善，居民醫保門診統籌不斷推進，群眾總體受惠程度明顯提高。但是，在居民醫保普通門診統籌制度執行過程中也存在一些問題，亟待研究對策，加以改進和完善。

運行情況

覆蓋范圍及參保人數。敘永縣城鎮居民醫保的對象，是除城鎮職工醫保制度覆蓋的其他城鎮居民，包括學生、未滿18 歲的非在校少年兒童、嬰幼兒和其他非從業城鎮居民。農村戶籍在校學生、失地農民可自愿選擇參加城鎮居民醫保或新型農村合作醫療，但不得重復參保。全縣參保人數分別為：2010年68066人，2011年68663人，2012年68778人。參保人數基本趨于穩定。

門診統籌基金籌資標準及管理模式。城鎮居民醫保門診統籌基金籌資標準為：學生每人每年30元，其他居民每人每年50元。現行管理模式為：1.中、小學生由所在學校按照瀘州市城鎮居民醫保門診統籌辦法規定，就近集中選擇一家門診協議醫療機構并簽約；參保學生因病（含意外傷害）在門診協議醫療機構發生的門診醫療費，由門診統籌基金報銷60%，一個統籌年度最高支付限額200元； 醫保經辦機構按規定標準，將門診統籌基金劃撥給學校，由學校統一管理，包干使用。2.其他居民：原則上由所在社區（或鄉鎮勞動保障所）就近集中選擇一家二級及以下定點醫療機構，作為本社區（或本鄉鎮）參保人員的門診協議醫療機構并簽約；參保居民因病（含意外傷害）在門診協議醫療機構發生的門診醫療費，在結算時由門診統籌基金直接報銷50%，一個統籌年度最高支付限額200元； 醫保經辦機構按規定標準，將門診統籌基金劃撥給門診協議醫療機構，由門診協議醫療機構統一管理，包干使用。3.門診統籌基金定期劃撥，用于支付參保人員普通門診醫療費，不得挪用，結余留存轉入下年使用，結余基金超過50%時，統籌基金暫停劃撥。

基金劃撥情況。由縣醫保中心劃撥到各機構的門診統籌基金為：2010年137萬元，2011年105萬元，2012年72萬元。參保人員逐年有所增加，劃撥的門診統籌基金卻逐年減少，說明居民醫保普通門診統籌運行效果并不理想。

問題分析

醫療費報銷限額，有一定局限性。城鎮居民醫保門診統籌報銷額度為每人每年200元。如感冒引起的肺炎之類，往往一次門診治療費就可達到200元以上，糖尿病、高血壓等常見的慢性疾病也是兩三次甚至一次就可將全年報銷額度使用完，且不像新農合那樣，一個家庭的參保人員可以調劑使用門診報銷額度，導致居民寧愿住院治療，也不愿門診看病。

實行簽約管理，有一定強制性。為便于管理，門診統籌采取由參保組織單位集中與定點醫療機構簽約的方式，參保居民一般情況下在指定的門診協議醫療機構就診，才能報銷門診治療費。居民認為不方便。如甲社區的居民，門診簽約在甲社區醫院，卻只信任乙社區醫院的診療技術，但到乙社區醫院看病后，門診醫療費不能報銷。導致居民對使用門診報銷額度的積極性不高。

無特殊慢性疾病報銷政策，有一定偏向性。如具有一定指向性的失地農民，原來參加新農合，可以享受糖尿病、高血壓Ⅲ期等24 種慢性疾病門診報銷政策，在公立醫療機構門診治療，門診醫療費可報銷60%，年度最高支付限額1.5萬元。但當其轉為城鎮居民醫保后，就沒有慢性疾病門診統籌報銷政策，群眾反映比較強烈。通過對縣城區9個社區和1個鄉鎮參保居民的走訪調查，糖尿病、高血壓這兩種慢性疾病的人員在居民中占有相當比例。可見居民醫保門診統籌制度中沒有考慮特殊人群的醫療需求，在一定程度上會影響居民主動參保、合理使用門診統籌基金的積極性。

對策建議

敘永縣居民醫保普通門診統籌制度執行過程中存在的問題，具有一定的普遍性。只有針對存在的問題，努力探索解決辦法，才能使城鎮居民醫保制度不斷得以完善，造福于民。

一是適時修訂居民醫保門診統籌政策，允許家庭成員之間調劑使用門診報銷額度。例如，一戶人家多人參加居民醫保，個人門診報銷額度使用完后，可以享受家庭內其他參保人員的門診報銷額度，即以戶為單位實行門診統籌報銷。

二是組織開發居民醫保門診統籌管理系統，對居民門診就醫實行聯網管理，即時結算，盡可能方便群眾，同時使醫保經辦機構能及時掌握門診統籌基金使用情況，加強管理。

三是參照城鎮職工醫保和新農合慢性病門診醫療費報銷管理辦法，在不突破門診統籌基金總控指標的前提下，將糖尿病、高血壓等常見慢性疾病納入居民醫保門診統籌管理，經核準的參保居民，每人每年另外增加600元-800元的大病門診報銷額度，使真正需要醫療救助的參保人員得到實惠，充分發揮門診統籌制度的作用。