深化醫保付費方式改革的實踐與思考

■張廷平

改革醫療保險付費方式，是深化醫藥衛生體制改革的客觀要求，對于保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長、促進醫療機構發展等有著重要作用。

成都市推進醫療保險付費方式改革的實踐

成都市自實施基本醫療保險制度起，就堅持以保障全民“病有所醫”為目標，在構建統籌城鄉醫療保險體系、推進醫療保險制度城鄉一體化的同時，不斷探索醫保付費方式改革。目前已形成了以項目付費為主體，以床日付費、病種付費為輔助，以醫保藥品和醫療服務費用談判為實現路徑的多元化付費方式，提高了醫保基金的使用效能。全市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險統籌基金政策范圍內報銷比例分別達85.3%和73.5%。

圍繞降低醫療服務成本，試行定額付費。以每人次每床日醫療費用為一個付費單元，在收集整理不同病種的費用數據并測算分析的基礎上，對病程長且臨床路徑較為清楚單一的慢性病、老年病實行按人頭按日定額包干結算，定額結算標準根據各定點醫療機構的實際情況確定，目前已在18所定點精神衛生專科醫院、2所定點慢性病醫院實行。

圍繞加強基金收支預算管理，推行總額控制。按照“總額控制、年終考核、彈性結算”的思路，以醫療保險《服務協議》為載體，將基金剛性預算與費用彈性結算有機結合，對全市定點醫療機構實施總額控制結算管理。每個定點醫療機構的住院統籌支付總控指標，依據年內醫保基金收支預測情況、各定點醫療機構歷年醫保費用結算情況確定。為確保總控指標實施不影響醫療服務質量，《服務協議》明確了具體的結算辦法，即年內累計撥付額在總控指標內的部分按實際費用結算；超過總控指標的部分按實際費用的70%撥付，剩余30%作為暫留款，年終根據定點醫療機構服務質量及實際有效工作量考核情況，以及基金收支情況予以適當補償。既體現了醫保基金收支預算的剛性管理，又實現了定點醫療機構與醫保經辦機構共擔基金風險的控費格局。

圍繞規范臨床診療行為，探索按病種付費。2011年，從衛生部門已公布臨床路徑的病種中，選擇診斷標準明確、診療規范、治愈標準和療效確切，并發癥、合并癥少的急性闌尾炎等10種疾病 （對應疾病編碼ICD-10共43個疾病），與定點醫療機構協商談判并達成協議，實行按病種定額付費。這43個疾病實行按病種定額付費后，參保人員個人自付比例平均23.5%、最低的僅12%。

圍繞提高全民基本醫保水平，建立醫保談判機制。以市醫保經辦機構為需方總代表，以醫藥供應商和醫保“兩定”機構為供方，進行基本醫保藥品和醫療服務費用談判工作。截至2012年底，已開展藥品談判9個批次，談判定價藥品共計1033個品規，談判價格在四川省藥招掛網價基礎上最高降幅30%、平均降幅6.5%，累計減輕參保人員醫療負擔7000余萬元。

圍繞減輕定點醫療機構墊支壓力，建立周轉金制度。按照監管與激勵并重、促進定點醫療機構加強自我管理、兼顧基層醫療機構發展的思路，采取年初預撥、年終清算方式，建立基本醫保結算費用周轉金制度。周轉金以定點醫療機構上一年度月平均結算額為基數，預撥標準最高不超過2個月平均結算額。

進一步深化醫療保險付費方式改革的思路

醫療保險付費方式改革涉及各方利益的調整。隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，成都市深化醫療保險付費方式改革，在國家醫藥衛生體制改革總體框架指導下，應堅持保障基本、健全機制、加強管理的思路，著重抓好三項工作落實。

——制定總額控制管理辦法。圍繞醫保付費方式改革目標，結合現行基本醫療保障制度框架和管理體制，制定出臺 《成都市醫療保險總額控制管理辦法》，確保總控方式的科學性和嚴謹性。

——擴大按病種付費范圍。采取樣本抽樣分析、個案情況剖析比對、實名基線調查的方式，本著穩妥高效、分步推進的原則，分批遴選一定數量的病種，與定點醫療機構協商談判，逐步擴大按病種定額付費范圍。

——完善慢性病、大病支付制度。采取優化病種分類、強化準入標準、引入第三方評審等方式，完善門診特殊疾病管理辦法，對門診特殊疾病實行分類管理、分類結算，構建適應性更強、控費力度更大、管理更加科學的多元化復合式門診特殊疾病付費制度。

——提升醫保談判綜合效應。按照固強補弱、統籌兼顧、突出重點的原則，在積極擴大醫保藥品談判范圍的同時，逐步將高值耗材、植（介）入類醫療器械、大型設備及相關診療項目納入談判范疇，并將談判結果納入“兩定”機構協議管理，以不斷提高醫療保險談判的綜合效應。