如何讓“第三人責任工傷賠付”不再難

■楊志元 徐良彬

修訂后《工傷保險條例》實施以來，對于控制和減少工傷事故和職業病發生，維護職工人身安全，推動經濟發展和促進社會和諧，發揮了重要的作用。但在因第三人責任造成的工傷賠付方面，由于相關制度銜接配套不夠等原因，致使部分因第三人責任造成的工傷職工不能及時、合理得到補償，尤其是因第三人責任交通事故引發的傷害，工傷保險待遇應如何支付的問題，值得重視和思考。

第三人責任工傷賠付難在哪

隨著我國的機動車保有量大幅增加，職工外出和上下班途中發生交通事故的概率大大增加。四川省人民政府《關于貫徹<工傷保險條例>的實施意見》規定：“職工上下班途中受到交通機動車事故傷害，或者履行工作職責和完成工作任務過程中遭受意外傷害，按《條例》規定認定為工傷和視同工傷的，如第三人責任賠償的相關待遇已經達到工傷保險相關待遇標準的，用人單位或社會保險經辦機構不再支付相關待遇；如第三人責任賠償低于工傷保險相關待遇，或因其他原因使工傷職工未獲得賠償的，用人單位或社會保險經辦機構應按照規定補足工傷保險相關待遇。”但現實中，第三人責任事故的工傷職工要想真正落實工傷保險待遇則困難重重。

一是賠付周期長。目前，第三人責任事故的工傷待遇是進行補差結算式賠償，其前提條件必須是先由第三人責任方履行賠償后才能申報工傷待遇。由于第三人責任賠償是按責任大小進行的賠償，與工傷保險的無責任賠償有本質區別，因而在賠償處理過程中雙方要進行協商，協商不成由相關行政部門進行調解，若調解不成則進入訴訟程序。這個過程少則兩三個月，多則半年以上。工傷人員拿到第三人賠償判決書等待法院執行后，再按工傷待遇的申報程序向工傷保險經辦機構進行申報，全部拿到應享受的待遇需要很長時間。

二是追償難度大。工傷事故中涉及第三人責任的情況千差萬別，有的積極配合，及時賠償；有的雖愿意賠償但無賠償能力；有的則是千方百計逃避賠償責任。后兩種情況，必須通過訴訟的方式才能獲取賠償。對于無賠償能力的第三人，可以通過訴訟的方式判定對方無賠償能力，然后由工傷保險經辦機構進行全額補差；對有賠償能力而拒絕賠付的，雖然通過訴訟的方式可以判令對方支付賠償款，但由于執行等方面的原因，取得賠付款的難度很大。

三是賠付比例難確定。交通事故中負同等責任、次要責任的職工被認定工傷后，按何比例支付待遇沒有具體規定，目前完全是由有關部門的經辦人員按個人的經驗和判斷來確定，若按全額補差進行賠償，容易出現第三人逃避賠付責任情況，造成工傷保險基金的流失，也容易引起工傷人員的歧義，產生訴訟糾紛。

四是賠付項目難把握。第三人責任賠償是一種侵權賠償法律關系，賠償義務人是基于其侵權行為給受害人造成損害而承擔賠償責任，賠償權利人向賠償義務人索賠的依據是《民法通則》《道路交通安全法實施條例》等相關規定。人身損害賠償的項目包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、營養費、住院伙食補助費、被扶養人生活費、殘疾補償金、精神損害撫慰金等；工傷待遇項目包括醫療費、住院伙食補助費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性工亡補助金、轉院交通費和住宿費等。因二者的賠償項目和標準不一致，項目之間沒有一一對應關系，哪些項目補，哪些項目不補難以確定。

進一步完善制度突破難點

在工傷保險制度尚不完善、第三人責任工傷事故賠付難、工傷人員權益得不到有效保護的情況下，筆者建議結合當前工傷保險管理工作的實際，可采取相應措施予以解決。

——完善先行支付制度，徹底解決第三人責任待遇賠付難的問題?！渡鐣ｋU法》第四十二條規定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”這一規定再次彰顯了工傷保險在維護工傷職工利益和社保經辦機構在工傷保險管理中的責任，使第三人責任導致工傷職工的權利得到有效的保障，避免激化社會矛盾。但該條規定對其他工傷保險待遇是由誰支付、如何支付未明確規定。筆者認為，工傷保險基金支付范圍應包括工傷醫療費在內的所有工傷保險待遇。工傷待遇是法律強制規定的參保職工應享有的權利，職工不論是在工作場所因工受傷，還是因交通事故等第三人責任事故而受的工傷，其性質是一樣的，都應該按照工傷保險的規定及時得到補償。因此，應建立工傷保險第三人責任賠償先行支付制度，職工個人不用再向第三人進行索賠，其追償義務由單位和社保經辦機構代為承擔，實現工傷保險的“權責”真正歸位。

——由地方政府出臺配套政策，提高工傷保險待遇辦理效率。目前，四川省可先行出臺第三人責任事故待遇處理辦法，一是明確追償的責任主體為工傷保險經辦機構。同時，工傷職工也要積極配合并提供相關材料。二是明確賠付項目。即嚴格按照《工傷保險條例》所規定的項目執行，除此以外的項目由個人向加害人進行追償。三是明確賠付比例。建議同等責任的第三人責任事故，工傷保險基金可按50%支付；次要責任的第三人責任事故，工傷保險基金可按25%支付。四是明確第三人責任事故導致的工傷醫療費的處理。對第三人承擔全部責任的，其工傷醫療費，由工傷保險經辦機構先行支付，醫療終結后，再由工傷保險經辦機構向第三人責任進行追償；對有責任劃分比例的，其醫療費及舊傷復發費用按比例進行支付。五是明確先行支付后進行追償有關費用的支付渠道。即在調查取證、法院起訴中產生的追償費用，應在基金中列支。

——工傷保險經辦機構積極介入處理，提升服務質量。由于工傷職工一般不具備涉及第三人責任事故處理的知識和經驗，在以前涉及第三人責任賠償的實際工作中，存在第三人賠償項目不全、標準不足的情況；有的工傷人員拿到的處理結果是賠付的一個總金額，沒有分門別類的列出賠付明細，這個結論拿到工傷保險經辦機構是無法進行待遇補差的。為保證工傷人員能及時合理傷保險基金支付的待遇，提升單位和工傷保險經辦機構的服務質量，應建立第三人責任工傷賠償的提前介入制度。對于傷情較輕的，可以由單位派人參與第三人責任工傷事故的賠付處理工作。對于傷情較重，費用較高甚至可能死亡的，則應由工傷保險經辦機構派人提前介入，參與第三人責任工傷事故的賠付處理工作。一是指導工傷職工向加害人進行追償，避免出現工傷職工從第三人責任人處獲取較少的賠償，轉而要求工傷保險基金全額補差的情況，合理確定工傷基金支付金額；二是加快第三人責任賠償的進度，減少反復協商、調解的時間；三是取得完備賠付材料，為工傷保險經辦機構處理待遇補差提供準確依據。

——加強政策宣傳，增強職工政策意識。工傷保險的政策性、專業性很強，職工平時關注和掌握不夠，特別是對第三人責任工傷待遇辦理的具體流程、注意事項等不了解，造成在處理自身工傷保險待遇過程中的盲目性，影響工傷待遇的落實。作為職工所在單位和工傷保險經辦機構要加強工傷保險政策的宣傳推廣工作，不斷增強職工的政策意識和維權意識。工傷保險經辦機構可結合政策和案例實際編寫簡單明了的宣傳手冊，把專業性的政策變成易懂易記的短語、口語；職工所在單位應利用職工大會、班前會、內部報刊、內部網絡等做好工傷保險政策的宣傳解釋工作。

工傷保險工作關系到參保員工的切身利益，與社會穩定息息相關。第三人責任賠償是工傷待遇處理工作中的一個難點，也是當前工傷管理的一個熱點，筆者認為，只有通過工傷職工、用人單位、工傷保險經辦機構共同努力，才能找到“基金支出有據，參保員工滿意”的辦法，才能真正發揮工傷保險“減震器”和“穩定器”的作用。