如何讓“第三人責(zé)任工傷賠付”不再難

■楊志元 徐良彬

修訂后《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施以來(lái)，對(duì)于控制和減少工傷事故和職業(yè)病發(fā)生，維護(hù)職工人身安全，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和促進(jìn)社會(huì)和諧，發(fā)揮了重要的作用。但在因第三人責(zé)任造成的工傷賠付方面，由于相關(guān)制度銜接配套不夠等原因，致使部分因第三人責(zé)任造成的工傷職工不能及時(shí)、合理得到補(bǔ)償，尤其是因第三人責(zé)任交通事故引發(fā)的傷害，工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)如何支付的問(wèn)題，值得重視和思考。

第三人責(zé)任工傷賠付難在哪

隨著我國(guó)的機(jī)動(dòng)車保有量大幅增加，職工外出和上下班途中發(fā)生交通事故的概率大大增加。四川省人民政府《關(guān)于貫徹<工傷保險(xiǎn)條例>的實(shí)施意見(jiàn)》規(guī)定：“職工上下班途中受到交通機(jī)動(dòng)車事故傷害，或者履行工作職責(zé)和完成工作任務(wù)過(guò)程中遭受意外傷害，按《條例》規(guī)定認(rèn)定為工傷和視同工傷的，如第三人責(zé)任賠償?shù)南嚓P(guān)待遇已經(jīng)達(dá)到工傷保險(xiǎn)相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再支付相關(guān)待遇；如第三人責(zé)任賠償?shù)陀诠ｋU(xiǎn)相關(guān)待遇，或因其他原因使工傷職工未獲得賠償?shù)模萌藛挝换蛏鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定補(bǔ)足工傷保險(xiǎn)相關(guān)待遇。”但現(xiàn)實(shí)中，第三人責(zé)任事故的工傷職工要想真正落實(shí)工傷保險(xiǎn)待遇則困難重重。

一是賠付周期長(zhǎng)。目前，第三人責(zé)任事故的工傷待遇是進(jìn)行補(bǔ)差結(jié)算式賠償，其前提條件必須是先由第三人責(zé)任方履行賠償后才能申報(bào)工傷待遇。由于第三人責(zé)任賠償是按責(zé)任大小進(jìn)行的賠償，與工傷保險(xiǎn)的無(wú)責(zé)任賠償有本質(zhì)區(qū)別，因而在賠償處理過(guò)程中雙方要進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商不成由相關(guān)行政部門進(jìn)行調(diào)解，若調(diào)解不成則進(jìn)入訴訟程序。這個(gè)過(guò)程少則兩三個(gè)月，多則半年以上。工傷人員拿到第三人賠償判決書等待法院執(zhí)行后，再按工傷待遇的申報(bào)程序向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，全部拿到應(yīng)享受的待遇需要很長(zhǎng)時(shí)間。

二是追償難度大。工傷事故中涉及第三人責(zé)任的情況千差萬(wàn)別，有的積極配合，及時(shí)賠償；有的雖愿意賠償?shù)珶o(wú)賠償能力；有的則是千方百計(jì)逃避賠償責(zé)任。后兩種情況，必須通過(guò)訴訟的方式才能獲取賠償。對(duì)于無(wú)賠償能力的第三人，可以通過(guò)訴訟的方式判定對(duì)方無(wú)賠償能力，然后由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行全額補(bǔ)差；對(duì)有賠償能力而拒絕賠付的，雖然通過(guò)訴訟的方式可以判令對(duì)方支付賠償款，但由于執(zhí)行等方面的原因，取得賠付款的難度很大。

三是賠付比例難確定。交通事故中負(fù)同等責(zé)任、次要責(zé)任的職工被認(rèn)定工傷后，按何比例支付待遇沒(méi)有具體規(guī)定，目前完全是由有關(guān)部門的經(jīng)辦人員按個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和判斷來(lái)確定，若按全額補(bǔ)差進(jìn)行賠償，容易出現(xiàn)第三人逃避賠付責(zé)任情況，造成工傷保險(xiǎn)基金的流失，也容易引起工傷人員的歧義，產(chǎn)生訴訟糾紛。

四是賠付項(xiàng)目難把握。第三人責(zé)任賠償是一種侵權(quán)賠償法律關(guān)系，賠償義務(wù)人是基于其侵權(quán)行為給受害人造成損害而承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償權(quán)利人向賠償義務(wù)人索賠的依據(jù)是《民法通則》《道路交通安全法實(shí)施條例》等相關(guān)規(guī)定。人身?yè)p害賠償?shù)捻?xiàng)目包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、殘疾補(bǔ)償金、精神損害撫慰金等；工傷待遇項(xiàng)目包括醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、轉(zhuǎn)院交通費(fèi)和住宿費(fèi)等。因二者的賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)不一致，項(xiàng)目之間沒(méi)有一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，哪些項(xiàng)目補(bǔ)，哪些項(xiàng)目不補(bǔ)難以確定。

進(jìn)一步完善制度突破難點(diǎn)

在工傷保險(xiǎn)制度尚不完善、第三人責(zé)任工傷事故賠付難、工傷人員權(quán)益得不到有效保護(hù)的情況下，筆者建議結(jié)合當(dāng)前工傷保險(xiǎn)管理工作的實(shí)際，可采取相應(yīng)措施予以解決。

——完善先行支付制度，徹底解決第三人責(zé)任待遇賠付難的問(wèn)題。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”這一規(guī)定再次彰顯了工傷保險(xiǎn)在維護(hù)工傷職工利益和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工傷保險(xiǎn)管理中的責(zé)任，使第三人責(zé)任導(dǎo)致工傷職工的權(quán)利得到有效的保障，避免激化社會(huì)矛盾。但該條規(guī)定對(duì)其他工傷保險(xiǎn)待遇是由誰(shuí)支付、如何支付未明確規(guī)定。筆者認(rèn)為，工傷保險(xiǎn)基金支付范圍應(yīng)包括工傷醫(yī)療費(fèi)在內(nèi)的所有工傷保險(xiǎn)待遇。工傷待遇是法律強(qiáng)制規(guī)定的參保職工應(yīng)享有的權(quán)利，職工不論是在工作場(chǎng)所因工受傷，還是因交通事故等第三人責(zé)任事故而受的工傷，其性質(zhì)是一樣的，都應(yīng)該按照工傷保險(xiǎn)的規(guī)定及時(shí)得到補(bǔ)償。因此，應(yīng)建立工傷保險(xiǎn)第三人責(zé)任賠償先行支付制度，職工個(gè)人不用再向第三人進(jìn)行索賠，其追償義務(wù)由單位和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為承擔(dān)，實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)的“權(quán)責(zé)”真正歸位。

——由地方政府出臺(tái)配套政策，提高工傷保險(xiǎn)待遇辦理效率。目前，四川省可先行出臺(tái)第三人責(zé)任事故待遇處理辦法，一是明確追償?shù)呢?zé)任主體為工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。同時(shí)，工傷職工也要積極配合并提供相關(guān)材料。二是明確賠付項(xiàng)目。即嚴(yán)格按照《工傷保險(xiǎn)條例》所規(guī)定的項(xiàng)目執(zhí)行，除此以外的項(xiàng)目由個(gè)人向加害人進(jìn)行追償。三是明確賠付比例。建議同等責(zé)任的第三人責(zé)任事故，工傷保險(xiǎn)基金可按50%支付；次要責(zé)任的第三人責(zé)任事故，工傷保險(xiǎn)基金可按25%支付。四是明確第三人責(zé)任事故導(dǎo)致的工傷醫(yī)療費(fèi)的處理。對(duì)第三人承擔(dān)全部責(zé)任的，其工傷醫(yī)療費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付，醫(yī)療終結(jié)后，再由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向第三人責(zé)任進(jìn)行追償；對(duì)有責(zé)任劃分比例的，其醫(yī)療費(fèi)及舊傷復(fù)發(fā)費(fèi)用按比例進(jìn)行支付。五是明確先行支付后進(jìn)行追償有關(guān)費(fèi)用的支付渠道。即在調(diào)查取證、法院起訴中產(chǎn)生的追償費(fèi)用，應(yīng)在基金中列支。

——工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極介入處理，提升服務(wù)質(zhì)量。由于工傷職工一般不具備涉及第三人責(zé)任事故處理的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，在以前涉及第三人責(zé)任賠償?shù)膶?shí)際工作中，存在第三人賠償項(xiàng)目不全、標(biāo)準(zhǔn)不足的情況；有的工傷人員拿到的處理結(jié)果是賠付的一個(gè)總金額，沒(méi)有分門別類的列出賠付明細(xì)，這個(gè)結(jié)論拿到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是無(wú)法進(jìn)行待遇補(bǔ)差的。為保證工傷人員能及時(shí)合理傷保險(xiǎn)基金支付的待遇，提升單位和工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)建立第三人責(zé)任工傷賠償?shù)奶崆敖槿胫贫取?duì)于傷情較輕的，可以由單位派人參與第三人責(zé)任工傷事故的賠付處理工作。對(duì)于傷情較重，費(fèi)用較高甚至可能死亡的，則應(yīng)由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派人提前介入，參與第三人責(zé)任工傷事故的賠付處理工作。一是指導(dǎo)工傷職工向加害人進(jìn)行追償，避免出現(xiàn)工傷職工從第三人責(zé)任人處獲取較少的賠償，轉(zhuǎn)而要求工傷保險(xiǎn)基金全額補(bǔ)差的情況，合理確定工傷基金支付金額；二是加快第三人責(zé)任賠償?shù)倪M(jìn)度，減少反復(fù)協(xié)商、調(diào)解的時(shí)間；三是取得完備賠付材料，為工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理待遇補(bǔ)差提供準(zhǔn)確依據(jù)。

——加強(qiáng)政策宣傳，增強(qiáng)職工政策意識(shí)。工傷保險(xiǎn)的政策性、專業(yè)性很強(qiáng)，職工平時(shí)關(guān)注和掌握不夠，特別是對(duì)第三人責(zé)任工傷待遇辦理的具體流程、注意事項(xiàng)等不了解，造成在處理自身工傷保險(xiǎn)待遇過(guò)程中的盲目性，影響工傷待遇的落實(shí)。作為職工所在單位和工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)政策的宣傳推廣工作，不斷增強(qiáng)職工的政策意識(shí)和維權(quán)意識(shí)。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可結(jié)合政策和案例實(shí)際編寫簡(jiǎn)單明了的宣傳手冊(cè)，把專業(yè)性的政策變成易懂易記的短語(yǔ)、口語(yǔ)；職工所在單位應(yīng)利用職工大會(huì)、班前會(huì)、內(nèi)部報(bào)刊、內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)等做好工傷保險(xiǎn)政策的宣傳解釋工作。

工傷保險(xiǎn)工作關(guān)系到參保員工的切身利益，與社會(huì)穩(wěn)定息息相關(guān)。第三人責(zé)任賠償是工傷待遇處理工作中的一個(gè)難點(diǎn)，也是當(dāng)前工傷管理的一個(gè)熱點(diǎn)，筆者認(rèn)為，只有通過(guò)工傷職工、用人單位、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同努力，才能找到“基金支出有據(jù)，參保員工滿意”的辦法，才能真正發(fā)揮工傷保險(xiǎn)“減震器”和“穩(wěn)定器”的作用。