淺談新農合統籌補償方案調整測算

李潤萍

（祿豐縣新型農村合作醫療管理辦公室，云南 楚雄 651200）

祿豐縣自2003 年國家開始建立新農合制度試點時就作為云南省第一批新農合試點縣之一開始了新農合制度的試點工作。隨著新農合制度的不斷發展，上年的補償方案受籌資水平、基金收支狀況、農民健康需求、國家政策等多方面影響，均不能適應當年的需要，每年都要根據實際情況對當年的實施方案進行適當的調整和完善。因此，補償方案的科學測算、規范調整，對提高基金使用效率、保障參合農民受益具有重要意義。

一、方案調整的前提

（一）籌資水平變化

新農合自試點至今，各級財政補助力度不斷加大人均籌資水平不斷提高，由最初的人均籌資30 元（政府補助20 元），2012年提高到290 元（政府補助240 元）。籌資水平的提高，就需要對原來的補償模式和比例進行實事求是的評估，在科學測算的基礎上確立新的補償標準。

（二）政策要求

《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2010 年度主要工作安排的通知》（國辦函〔2010〕67 號）提出：提高籌資標準、加快推進門診統籌、提高補償比例（政策補償比達60%以上）、提高封頂線（封頂線不低于全國農民人均純收入的6 倍以上）等，這些政策規定，也要求我們要對原補償方案進行調整。

（三）基金超支或結余過多

國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發〔2009〕12 號）要求，新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。因此當出現基金超支或結余過多時，應綜合分析上一年度運行情況，結合當年籌資情況對方案進行適當調整。

（四）參合農民醫療需求及醫療費用的變化

隨著經濟社會的發展及新農合補償水平不斷提高，農民的健康意識不斷增強，對醫療需求不斷釋放，就醫人數產生了變化。同時新的醫療技術、醫用材料、藥品的不斷更新應用，導致醫療費用不斷增長。人數增加和費用增長，都會導致新農合基金支出增加，因此也需要根據增長情況對方案進行調整。

（五）管理政策的變化

轉診手續和費用報銷程序的變化，會導致一些不應轉診而轉診的情況，外轉病人增加，一定程度上會增加基金的支出。實施過程中出臺的一些補充規定，會擴大補償范圍，增加基金支出，這些情況帶來的影響也要納入調整的考慮范圍。

二、方案調整的基本原則

（一）以收定支，收支平衡

新農合基金的補償支出要量力而為，根據當年籌資總量及上年累計結余確定補償支出規模，測算時要注意規避超支的風險。

（二）合理引導、優化流向

調整后的方案要具有利用報銷比例引導參合農民合理利用醫療服務，合理選擇醫療機構，減輕參合農民醫療費用負擔，保障新農合基金合理有效使用。

（三）盡力保障、略有結余

新農合基金在收支平衡、略有結余的前提下，應最大限度地用于參合農民的醫療費用補償，保證參合農民最大程度受益。按照國家對新合基金結余的規定，當年的基金結余不超過15%，累計結余不超過當年基金的30%。

（四）優先測算國家重大疾病資金

國家的重大疾病報銷政策是全省統一制定的，因此在測算報銷政策時要把重大疾病報銷資金先預留。

三、方案調整的準備

在方案調整前，需要進行一些準備工作，包括收集相關信息、根據需要進行相關調查等，為方案調整提供必要的數據支持。要分別收集上年度門診、住院在各級別醫療機構就診的人數、就診人數流向構成比例、各級別就診的次均費用、達到封頂線以上的人數、達不到起付線的人數等。同時還要考慮下年度價格因素、評估報銷比例調整后的就診人次變化，人次流向變化等。

四、方案調整的內容、方法

（一）基金重新切塊

重新對新農合補償金和風險金進行分配，如上一年結余較多，可把結余作為下一年的風險金，下一年就可不再或少提取風險金。醫療補償金內部也可以重新分配，根據上年運行情況和當年籌資情況，可對門診統籌基金和住院統籌基金所占比例進行重新調整。還可以根據政策新增或調整“慢性病大額門診補償金”、“重特大疾病補償金”等。以祿豐縣為例，2012 年的資金切塊為先提取3%的風險金，剩余資金的24%用于門診補償，74%用于住院補償，2%用于重特大疾病補償。

（二）重新設定補償范圍

根據新農合運行實際、增減基本藥物、基本診療項目的種類等。

(三)調整補償比、起付線、封頂線

根據資金量和政策目標，對補償比例、起付線、封頂線進行調整，綜合考慮三者間的相互影響。確定好補償比例、起付線、封頂線后，根據準備好的數據，按照新農合方案測算方法對方案可行性進行驗證。祿豐縣2012 年調整后的報銷政策：鄉級、村級門診減免比例分別為40%、45%，鄉級、縣級、縣以上醫療機構報銷比例和起付線分別是90%、80%、60%，100 元、300 元、600 元。全年門診住院合計60000 元封頂。

方案調整必須符合國家的政策要求，要考慮參合農民潛在的醫療需求釋放和醫藥費用上漲等因素，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，適時、慎重調整補償方案。應充分體現“受益、公平、效率”的宗旨，深入調查、科學測算，盡量避免方案的頻繁變動，做到“適度、漸進、穩定”，切忌大起大落，保持政策的連續性和穩定性。