改良式經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺肛門功能的影響

白 石 王 敏 陳 莉

1.江西省宜春市中醫(yī)院外二科，江西宜春 336000；2.江西省宜春市中醫(yī)院疾病管理科，江西宜春 336000

肛瘺屬于肛腸科常見病，其發(fā)生率約占肛門直腸疾病的2.5%，好發(fā)于青壯年人群。目前手術(shù)為治療肛瘺最為有效方法，其中切開掛線術(shù)為臨床最常用術(shù)式，治療效果良好，但患者術(shù)后疼痛明顯，且手術(shù)瘢痕大，會(huì)對(duì)肛門括約肌功能造成一定損傷。改良式經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）是一種較新的術(shù)式，從正常解剖間隙入路，對(duì)肛門括約肌無損傷，有利于對(duì)肛門功能進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)具有痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，獲得臨床醫(yī)師及患者的高度關(guān)注。鑒于此，本研究選取江西省宜春市中醫(yī)院收治的62 例高位復(fù)雜性肛瘺（complex anal fistula，CAF）患者作為研究對(duì)象，探討改良式LIFT 對(duì)高位CAF 患者肛門功能的影響，并與切開掛線術(shù)進(jìn)行比較，從而為高位CAF 患者術(shù)式的選取提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2021年1月江西省宜春市中醫(yī)院收治的62 例高位CAF 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（31 例）與對(duì)照組（31 例）。觀察組中，男21 例，女10 例；年齡20～64歲，平均（39.72±5.31）歲；瘺管數(shù)量2～4 條，平均（2.98±0.39）條；病程3～15 個(gè)月，平均（8.16±1.07）個(gè)月。對(duì)照組中，男24 例，女7 例；年齡18～65 歲，平均（40.06±5.26）歲；瘺管數(shù)量2～4 條，平均（3.02±0.37）條；病程3～14 個(gè)月，平均（8.20±1.11）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、瘺管數(shù)量、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ值=0.729，P值=0.393；t值=0.253，P值=0.801；t值=0.414，P值=0.680；t值=0.145，P值=0.886），具有可比性。本研究經(jīng)江西省宜春市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)LL-202200012），患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有高位CAF 患者均參照《肛瘺臨床診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診；②患者均能夠耐受手術(shù)治療；③患者均經(jīng)直腸指診、直腸腔內(nèi)B 超等檢查確診高位CAF。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肛瘺手術(shù)史患者；②合并其他肛周疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③精神行為異常，依從性較差的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④合并肛門直腸惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 觀察組患者均采用改良式LIFT 治療，具體內(nèi)容包括：采用腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)瘺管走行及外口、內(nèi)口位置進(jìn)行確定，以肛瘺外口為中心，取長(zhǎng)1.5～2.0 cm 的弧形切口，沿瘺管外壁剔除剝離瘺管至內(nèi)口附近，剔除內(nèi)口附近的肛腺，游離內(nèi)口附近的直腸黏膜，縫扎閉合內(nèi)口，經(jīng)隧道外口向隧道內(nèi)注入生理鹽水，對(duì)內(nèi)口夾閉情況進(jìn)行檢查，確保無水從內(nèi)口流出，采用可吸收線間斷縫合瘺管剔除所形成的隧道，以將隧道關(guān)閉； 采用相同方法處理其他管道或支管，術(shù)后創(chuàng)面填塞濕潤(rùn)燒傷膏藥紗，覆蓋無菌干紗布加壓包扎。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者均采用切開掛線術(shù)治療，具體內(nèi)容包括：采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，將探針經(jīng)瘺管外口插入，從內(nèi)口穿出，對(duì)瘺管走行確定后，切開并對(duì)瘺管周圍皮膚軟組織進(jìn)行分離，于齒狀線部位采用橡皮筋結(jié)扎瘺管，全部切除齒狀線以下的瘺管，將結(jié)扎瘺管斷端的橡皮筋采用絲線固定于肛周，止血后，創(chuàng)面填塞濕潤(rùn)燒傷膏藥紗，覆蓋無菌干紗布加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果、臨床相關(guān)指標(biāo)、肛門功能、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。①治療效果：患者的臨床癥狀消失，創(chuàng)面修復(fù)，肛瘺內(nèi)外口閉合，未見復(fù)發(fā)為治愈；患者的臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，開放創(chuàng)面未完全修復(fù)，肛瘺內(nèi)外口未完全閉合，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)為好轉(zhuǎn)；患者的臨床癥狀未改善或惡化為無效。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口愈合及住院時(shí)間、視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。其中，術(shù)后7 d 時(shí)采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛情況，評(píng)分范圍0～10 分，評(píng)分最高分10 分為難以忍受的劇痛，評(píng)分最低分0 分為無痛。③肛門功能：術(shù)后3 個(gè)月時(shí)采用Wexner 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者的肛門功能，評(píng)分范圍0～20 分，Wexner 評(píng)分越高表示患者的肛門功能越差，Wexner評(píng)分越低表示患者的肛門功能越好。④并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括感染、肛門畸形、肛門失禁。術(shù)后隨訪8 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者的疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

兩組患者的治療總有效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)及肛門功能的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，切口愈合及住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS 評(píng)分及Wexner 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)及肛門功能的比較（±s）

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較[n（%）]

3 討論

高位CAF 是指肛周有2 個(gè)以上的外口或瘺管，主瘺管位于肛門外括約肌深部和恥骨直腸肌以上的肛瘺。高位CAF 內(nèi)口或瘺管走行復(fù)雜，治療難度較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。常規(guī)內(nèi)科治療高位CAF 僅能減輕患者癥狀，控制炎癥，無法達(dá)到根治效果。外科手術(shù)仍為治療高位CAF 的最有效方法，可將感染肛腺完全清除，不切或少切肛門括約肌，從而對(duì)肛門的生理功能及肛門解剖形態(tài)進(jìn)行保護(hù)。

切開掛線術(shù)為治療肛瘺經(jīng)典術(shù)式，利用橡皮筋持續(xù)收縮的彈力作用對(duì)掛線組織進(jìn)行慢性勒割，刺激局部組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而纖維化，以促使斷端括約肌與周圍組織粘連固定。雖然該術(shù)式能夠有效治療肛瘺，但手術(shù)創(chuàng)面大、疼痛劇烈、愈合時(shí)間長(zhǎng)，且掛線會(huì)對(duì)肛門肌肉群造成持續(xù)刺激，引起肛門括約肌損傷。Rojanasakul 等于2007年首先提出LIFT，在明確括約肌間瘺管的前提下經(jīng)括約肌間隙進(jìn)入，貼近內(nèi)括約肌走行，將瘺管剔除、結(jié)扎，關(guān)閉內(nèi)口，對(duì)外括約肌及括約肌間溝的缺如進(jìn)行縫合。LIFT 對(duì)括約肌損傷小，但LIFT 術(shù)式也存在一定的不足，殘存壞死組織有潛在造成復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在LIFT 術(shù)式啟發(fā)下，改良式LIFT 通過在外口行弧形小切口，全程隧道式整條剔除病變瘺管組織，縫扎內(nèi)口的方式使隧道封閉，并對(duì)內(nèi)口及內(nèi)口周圍炎性組織及肛腺進(jìn)行處理。改良式LIFT 從正常解剖間隙入路，可減輕對(duì)肛門括約肌的損傷，具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良式LIFT 與切開掛線術(shù)治療中均將瘺管組織剔除，處理內(nèi)口，均能夠達(dá)到治療目的，但改良式LIFT 治療高位CAF 時(shí)要全程隧道式剔除瘺管，需對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)仔細(xì)觀察，臨床醫(yī)師需要熟練使用器械，以減少對(duì)正常肌肉的損傷，手術(shù)耗時(shí)會(huì)有所延長(zhǎng)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的切口愈合及住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS 評(píng)分、Wexner 評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示與切開掛線術(shù)相比，改良式LIFT 具有疼痛輕、切口愈合快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可最大可能地保留括約肌，減輕對(duì)肛門功能造成的影響，且并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低，臨床應(yīng)用安全可靠。分析原因可能為改良式LIFT 在肛周未進(jìn)行放射狀切開，且并非直接切開或掛線慢性切斷，對(duì)肛門括約肌損傷小，術(shù)后疼痛程度輕，可加快術(shù)后皮膚、肌肉修復(fù)。同時(shí)改良式LIFT 可完整將感染瘺管組織剔除，無殘留感染組織，并對(duì)內(nèi)口進(jìn)行縫扎，腸內(nèi)污物無法進(jìn)入，可減少疾病復(fù)發(fā)。但本研究中僅納入62 例高位CAF 患者，還有待臨床深入分析研究，以進(jìn)一步證實(shí)改良式LIFT 治療高位CAF 的效果及安全性。

綜上所述，切開掛線術(shù)與改良式LIFT 在高位CAF 治療中效果相當(dāng)，但改良式LIFT 切口愈合快、疼痛輕，可減輕對(duì)肛門功能造成的影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且復(fù)發(fā)率更低，臨床應(yīng)用安全性高。