醫療責任保險的現狀探討及建議

陳 晶

（北京大學經濟學院，北京 100871）

一、醫療責任保險現狀

醫療責任保險，是指以投保的醫療機構和醫務人員在保險期內，因醫療責任發生經濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任為保險標的的責任保險。醫療責任保險在歐美發達國家已有超過半個世紀的歷史，是一個比較成熟的險種，在行業內投保率基本達到100%，在美國、澳大利亞、英國等國家已列入強制責任保險范疇或以類似模式實行。從國外經驗來看，因為醫生職業的風險不可避免性，而保險公司對醫療損害的及時介入，使醫療機構和醫務人員以較少的精力來解決醫療損害的賠償問題，減少相關事件對醫療機構正常工作的影響，可以有效分散醫生執業風險，并通過歷史數據分析實現對醫生的優勝劣汰，同時在醫療機構和醫療損傷者之間搭建起橋梁，起到緩和醫患關系的作用，提高了醫療的整體水平，具有較好的社會效益。

我國的醫療責任保險產生于20 世紀80 年代末期，但一開始完全采取自愿投保的方式，保險公司和醫療機構都缺乏積極性，參保率較低。直到2000 年以后，北京、上海、廣東等省市開始陸續出臺帶有強制性質的醫療責任保險的政策法規，要求國家非營利性醫療機構參加商業性醫療責任保險，參保的醫療機構數量才略有上升。總體而言，我國的醫療責任保險推行模式一直采用商業保險的組織模式和自愿投保的實施模式，作為一種新興的職業責任保險，由于政策、市場環境及其自身的風險特點等因素，經過近二十年的發展，呈現市場規模較小、發展速度緩慢的特點。

二、醫療責任保險推廣問題分析

（一）需求方問題分析

醫療責任保險的需求方為醫療機構和醫務人員，投保主體根據各國國情決定。如在美國，由于私人醫療機構多，醫務人員流動性大，醫務人員需要為自己的醫療行為投保，而其收入中也包含了這部分費用。而在我國，公立醫院占主體地位，醫務人員的流動性較小，且收入的市場化程度較低，醫務人員本身基本沒有能力為其醫療行為承擔賠償責任，醫療糾紛的應訴主體也通常為醫療機構，因此一般是以醫療機構為單位為其全體醫務人員在機構內的醫療行為投保。我國的醫療機構以國家非營利醫療機構為主，私立醫院和個體診所為輔，因此出于產權的合理性、管理的方便性和出險的可能性考慮，一般地方僅僅強制公立醫療機構投保。但目前醫療機構的投保意愿并不強烈，已投保的醫院也有退保的意愿，目前存在以下問題：

1.風險方面，大多數醫療機構愿意選擇風險自擔。大型的公立醫院和三級醫院雖然接待患者人數較多，風險較集中，但醫生素質較有保障，醫院收入也較高，基本可以自擔風險，投保意愿不強。而鄉鎮醫療機構和私人診所因為設施簡陋、醫生水平差，其風險水平最高，賠償能力也最弱。但由于保險費用一般較高，且危重病人較少，這類機構往往抱著僥幸心理，也不愿意投保。有較高投保意愿的一般為縣一級的基層醫院，由于其地理輻射廣，病人整體風險高，醫生水平也遜色于大醫院，且收入水平低于大醫院，賠償壓力相對而言較大，非常樂于投保。

2.費用方面，經過了成本收益分析，大多數醫療機構都對此險種持保留態度。在客戶規模有限的情況下，中國的保險公司尚未建立起相應的數據庫，醫療責任保險一般不分具體科室，而以醫院等級、接待患者人數、病床數和醫務人員數等指標測算，計算方法還有待改進，保費額度一般也較高。而與之對應的，出于風險控制考慮及基于費用測算的結果，保險公司設定的賠償限額也與醫院實際需支付的賠償額大相徑庭。如中國人保的賠償限額，每人賠償限額為30 萬元，累計賠償限額則根據病床數劃分，一、二級醫院一般只能獲得30 萬和60 萬元的賠償，最高等級醫院的累計額也僅為300 萬元。相對于目前日漸高漲的賠償金額基本為杯水車薪，無法起到實質性保障作用。

3.產品方面，險種單一、承保范圍小影響了醫療機構的投保積極性。目前我國推行的醫療責任保險，由于統計數據的不到位，基本上只按醫務人員的專業職稱來進行區分，但對不同醫療風險水平的醫務人員卻沒有進行相關的測算，而不同醫療風險水平又與科室性質、醫生素質水平和責任心等因素息息相關。缺少細化的保險產品再加上后期的風險控制不到位，就會造成一些風險較小的醫院不愿意投保，同時風險較大的醫院則會出現道德逆選擇的情況，樂于以業界的平均保費來獲得相對較高的保障。而且目前醫療責任保險的承保范圍一般僅限于醫療事故和醫療差錯，醫療意外一般只作為附加險可以獲得小額賠償，如中國人保的每人賠償限額就僅為9 萬元。而在現實中，一方面出現醫療意外的概率并不低于醫療事故，相應醫療損害者要求的賠償額度也不會有所降低；另一方面出于醫院聲譽和醫生職業前途的保護，醫療事故的認定率也較低，因此大部分糾紛都不屬于保險責任范圍，不少醫療機構的投保意愿不強烈。

4.保險期限方面，保險公司為控制風險，醫療責任保險一般采取“期內索賠發生制”而非“期內事故發生制”，這就意味著保險人只負責賠償醫療損傷者在保險有效期限內提出的賠償請求，而對于發生在保險期限內，但保險期限后才發現并提出索賠的不負責賠償。在具體實踐中，有的醫療傷害在醫療行為完成較長時間后才會被發現，而有的保險公司與醫療機構簽訂的保險期限一般是一年，對于在期限內發生但超過期限提出訴訟的醫療糾紛沒有預防作用。

5.服務方面，我國的保險公司不能像國外公司一樣提供一攬子服務，醫療機構仍無法擺脫醫療糾紛中的繁雜手續，參保積極性容易受打擊。在某些國家，保險公司可介入醫療糾紛的鑒定審理過程，醫院不必為此再多花精力，而這點正是我國飽受“醫鬧”困擾的醫院最希望獲得的效果。但實際情況是，出于長期的生活習慣，中國的醫療損傷者更傾向于直接找到醫院索賠，而愈演愈烈的“醫鬧”行為也一般為患者找醫院索賠給予了正向的心理反饋。保險公司只經手醫療糾紛處理后的實質補償，前期和醫療損傷者的溝通談判，甚至處理“醫鬧”砸場等過程還是依靠醫院本身。在處理完前期紛繁復雜的關系后，醫院在向保險公司申請賠償時，仍要準備大量的證明材料，繁瑣的手續反而更占用了醫院和醫務人員的時間和精力，形成適得其反的效果。而保險公司處理該類理賠往往耗時也較長，反而可能會進一步激化部分患者，導致其繼續向醫院施壓，仍就無法實現緩解醫患關系、轉移醫患矛盾的目的。

綜合以上因素，在現行條件下，醫療責任保險的優勢完全沒有體現，除了賠付壓力較大的基層醫院，大多數醫療機構都更愿意自擔風險，沒有參與投保的意愿。

（二）供給方問題分析

醫療責任保險的供給方即保險公司。鑒于我國的現狀，保險公司承擔此類保險的政治意義和社會意義更大于實際收益，因此對市場的開拓和產品的推廣并沒有較大興趣。

1.各種原因導致難以科學擬定產品價格。首先，由于該險種不是全國性、強制性或類似性質的，出于上述的各種原因，醫療機構投保意愿不強烈，投保人的數量稀少導致大數原則不可用。其次，國內經驗數據缺乏，且各級別醫務人員接受醫學訓練的水平參差不齊，無法參照國外數據，保險公司無法精算出不同醫療機構不同科室不同級別醫務人員的保費。最后，逆選擇影響市場價格。風險較低的大型醫院投保意愿弱，而賠付壓力較大的基層醫院投保意愿較強；醫院給低風險科室投保的意愿較弱，高風險科室投保的意愿較強；而醫院在投保后容易造成醫生責任心缺乏，使保險事故增加，提高了保險賠付率，以上原因都會導致保險公司虧損，后果只有兩種：取消該產品或提高保費。

2.專業門檻高，相應技術人才缺乏。由于醫療糾紛的理賠除了保險方面知識，還需要醫學和法律兩門專業性較高的知識，保險公司缺乏專門的人才儲備。針對目前較小的醫療責任保險市場，培養相應的人才不合算，但沒有專業人才就容易在理賠過程中處于被動，保險公司也就沒有積極性推廣該險種。

目前，對這樣一個小眾、復雜、高端的新型保險，如果沒有政策規定，按照目前情況發展，保險公司不會有非常大的推廣熱情。

三、醫療責任保險推廣建議

（一）政府法律保障

無論是從國外經驗，還是為了達到大數法則，醫療責任保險都需要廣泛的參保人群才能實現真正的保險作用。而在中國的體制下，只有法律和行政命令才能推行強制性保險。目前各地政府對醫療責任保險的推行已達成了基本共識，推廣方式也基本是政策性的行政命令，但由于上文提過的幾點原因，醫療機構投保積極性不高。而且通過分析可知，大型醫院的風險基本可以自行承擔，現在卻反而成為強制性投保人，而該列入保障范圍的中小型醫療機構卻不一定參保，政策方面的錯位就需要通過修改相應政策來調整。如對可自擔風險的大型醫療機構，在其留有足夠保證金的前提下，可不必參加保險；而中小型醫療機構，特別是私立醫院和私人診所等自負盈虧的單位，需強制其進行投保。通過大多數醫療機構的參與，才能確保投保率，降低保險公司業務發展風險和成本，同時充實經驗數據，科學厘定保費，保障大多數參保人的利益。

（二）政府經費支持

醫療責任保險在我國仍處于起步階段，雖然目前仍有諸多問題，但它未來的社會效益非常可觀。目前國有非營利性醫療機構面臨一個矛盾是，須以政府指導價格進行自負盈虧的經營，即醫院需以非市場價格收入承擔市場價格的支出，包括醫療責任保險的費率和訴訟賠償責任，這顯然是不公平的。因此，政府在制定政策時應考慮相應的補貼條款，如政府直接購買保險、為醫療機構或承保保險公司減免稅、直接補貼醫療機構等方式，使醫院能安心地承擔公益責任以及背后的風險。

（三）保險產品質量提升

在強制性醫療責任保險實行后，保險公司首先應提高理賠限額，達到醫療糾紛理賠的平均水平，才能打消醫療機構對參保的疑慮。隨著數據的不斷積累，保險公司也應該深入開發針對不同風險系數人群的產品，不僅有利于風險的分類和精算技術的運用，同時還能較好地控制保險公司的經營風險，也有助于滿足醫方的不同需求。保險費率也可根據歷史數據進行調整，為廣大患者篩選出負責任的醫療機構和醫務人員。針對患者方面，可以考慮推出在醫院內售賣的醫療意外險，既可以減輕醫院壓力，又為患者增加一份保障，對醫患關系也有調節作用。而針對醫務人員本身，個人建議在醫療責任保險中附加人身意外傷害保險，由醫療機構為其醫務人員統一購買，為醫務人員在受到患者家屬粗魯對待時受到的傷害建立補償機制。

（四）保險服務質量提升

醫療糾紛本身的處理就已經耗時耗神，而保險理賠的手續更是非常的繁瑣，往往導致賠付不及時，醫療糾紛拖延不決，使保險應實現的社會效果大打折扣。在保險人群形成了規模效益后，保險公司應組建專門的醫學部門，專業負責醫療責任保險的賠付。簡化相關手續，最好從糾紛一開始就進行介入，代醫院進行應對，使醫院從醫療糾紛中脫身出來。并且，醫療責任保險業務可面向所有保險公司招標，提高保險公司競爭意識，而保險公司可通過聯合投保、再保險等方式，提升服務質量。此外，保險公司還應向全社會進行醫療責任保險的宣傳推廣工作，一方面需要讓醫療機構真正了解到醫療責任保險的社會意義，才能獲得醫療機構的支持、配合和廣泛參與；另一方面讓廣大群眾認識到醫療責任保險這種新興險種對患者群體本身的意義，從而達到減輕醫療機構負擔、緩和醫患關系、推動醫療科學技術進步的實際效果。

四、結論

雖然已經經過20 多年的摸索，但我國的醫療責任保險總體發展還處于初級階段。由于我國與西方國家的醫療體制有本質區別，使得我國的醫療責任保險與國外險種“形似神不似”，還需要探索出一個適合中國國情的獨特模式。但是，隨著醫療改革的進行，市場經濟的發展，法制建設的完善，未來該險種一定能實現有序、健康、快速的發展，對促進醫療進步和社會和諧發揮更大的作用。

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