經陰道子宮肌瘤剜除術59例臨床分析

戚 麗，劉國美，張軍燕，高曉妮

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官最常見的一種良性腫瘤［1-2］，多見于30～50歲女性，以多發肌瘤常見。隨著醫療技術的不斷完善及發展，微創手術由于保留了患者生育能力及生殖器官結構和功能的完整性［3-5］，受到廣大患者的青睞。經陰道子宮肌瘤剜除術既做到了微創，又保留了子宮，且不需要特殊設備，是一種值得提倡的手術。我院2005年12月—2011年12月行經陰道子宮肌瘤剜除術59例，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2005年12月—2011年12月行經陰道子宮肌瘤剜除術59例作為觀察組，入選標準:患者要求保留生育能力;無手術禁忌證;肌瘤位置采用陰道超聲準確定位(肌瘤位于子宮前后壁肌壁間或漿膜下)，超聲示肌瘤最大直徑＜15 cm;婦科檢查肌瘤位置距宮頸內口＜2 cm，或手指經陰道能觸清肌瘤下緣;子宮活動良好及陰道較松弛者。年齡(36.6 ±5.8)歲;體重(55.3 ±8.9)kg;肌瘤數目:1個30例，2～5個24例，＞5個5例;肌瘤位置:肌壁間31例，漿膜下28例;肌瘤大小:＜6 cm 18例，6～10 cm 35例，＞10 cm 6例。取同期行經腹子宮肌瘤剜除術59例作為對照組，年齡(36.2±6.5)歲;體重(55.6 ±8.5)kg;肌瘤數目:1 個28 例，2～5個24例，＞5個7例;肌瘤位置:肌壁間34例，漿膜下25例;肌瘤大小:＜6 cm 17例，6～10 cm 34例，＞10 cm 8例。兩組年齡、體重、肌瘤大小、數目、位置比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 經陰道子宮肌瘤剜除術:取膀胱截石位，臀部超出手術床外10 cm。在腰麻聯合硬脊膜外麻醉下，鉗夾宮頸，充分暴露陰道穹窿。子宮肌瘤位于子宮前壁者取陰道前壁切口，于膀胱宮頸附著點上0.3 cm處注射1∶1200的腎上腺素稀釋液，以利分離膀胱宮頸間隙及上推膀胱，沿此處自右向左橫行切開陰道壁至側穹窿，銳性剪開陰道宮頸間隙，達膀胱子宮腹膜反折，本組宮頸肌瘤12例于此處切開子宮肌層剜除肌瘤，宮頸以上部位肌瘤47例剪開腹膜反折進入腹腔。子宮肌瘤主體位于子宮后壁25例，取陰道后穹窿切口，腎上腺素稀釋液注入陰道宮頸間隙，于宮頸陰道部下0.5 cm處自右向左切開陰道后壁達側穹窿，分離直腸陰道間隙，暴露直腸窩腹膜，用手指將腹膜壓向子宮壁反復觸摸證實其內無組織物時用組織剪剪開子宮直腸腹膜反折，進入腹腔。有盆腔手術史者10例，需要注射50～60 ml腎上腺素稀釋液或0.9%氯化鈉注射液達到水分離的目的，防止在剪開腹膜時誤傷盆腔鄰近器官(如膀胱或直腸、乙狀結腸等)。手入盆腔探查肌瘤數目及位置，向下牽拉子宮使其動靜脈受骨盆腔壓迫減少血流，縱行切開瘤壁，鉗抓肌瘤，手指分離包膜即可剜除。肌瘤較大20例，取出困難，用電刀切開肌瘤分解后逐塊取出，仔細探查宮體是否還有肌瘤，同法剜除。后壁肌瘤，子宮體積小者37例，將宮體翻出，剜除后壁肌瘤;宮體較大者22例，尤其是剜除主要肌瘤后宮體增大仍超過孕70 d時，翻轉宮體剜除對側肌瘤困難者，或對側肌瘤位置較低暴露或剜除縫合操作困難時，可以打開后穹窿，剪開直腸窩腹膜，按后壁肌瘤處理方式進行剜除，用1#可吸收縫線逐層縫合肌層，避免留死腔，然后前后壁探查均無遺漏及滲血，經檢查無異常后還納子宮入盆腔，沖洗盆腔后再次探查盆腔無副損傷、無滲血，留置盆腔橡皮引流管1根，用1#可吸收縫線連續縫合陰道前后穹窿，術畢陰道內放置紗布壓迫止血，24 h后取出。

1.2.2 經腹子宮肌瘤剜除術:采用腰麻聯合硬脊膜外麻醉，按傳統開腹子宮肌瘤剜除術的方法操作。

1.2.3 術后處理:觀察組術后24 h拔除尿管，盆腔引流管根據引流液量保留24～48 h，使用抗生素及縮宮素預防感染及血腫形成。出院前盆腔行B超檢查，排除血腫可能。術后禁性生活1個月，分別于術后1個月及2個月門診復查。觀察組除未給予盆腔引流外，其余治療同對照組。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后發熱率、住院時間等。出血量根據吸引瓶及紗布中的血量計算。發熱指術后體溫超過38℃。

1.4 統計學方法 應用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 手術情況 觀察組全部經陰道完成了肌瘤切除，無中轉開腹病例;31例采取前穹隆途徑，19例采取后穹隆途徑，9例前后穹窿均切開。無膀胱、直腸副損傷發生。觀察組手術時間(35.0±15.9)min，術中出血量為(92.0±28.5)ml;對照組手術時間為(50.0 ±25.5)min，術中出血量為 (150.0 ±50.6)ml。觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 術后情況 觀察組3例術后最高體溫達38℃，24 h后自降，其余術后體溫均＜37.6℃;24 h拔尿管，24～48 h拔除盆腔引流管，所有患者無尿潴留及下肢靜脈血栓形成。對照組術后最高體溫達39℃ 1例，38～39℃ 6例。觀察組術后發熱率為5.1%(3/59)，排氣時間為(16.0±2.5)h，住院天數為(3.5±0.5)d;對照組術后發熱率為11.9%(7/59)，排氣時間為(28.0±8.6)h，住院天數為(5.5±1.5)d。觀察組術后發熱率低于對照組，排氣時間和住院天數均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

子宮肌瘤保守手術是指保留子宮切除肌瘤，其術式有經腹腔鏡、經宮腔鏡、經陰道、經腹切除子宮肌瘤。近年來經腹腔鏡手術、經宮腔鏡及經陰道手術均有了迅速發展。經腹手術不受肌瘤數目、大小和位置的限制，任何情況下均可實施。腹腔鏡手術雖然具有創傷小、療效好的優點，但也存在術中止血困難、不易發現小的肌瘤及黏膜下肌瘤等缺點［6-7］，且設備昂貴，手術操作復雜，基層醫院難以開展。目前，國內外對子宮漿膜下及肌壁間肌瘤的剜除絕大多數仍限于開腹或腹腔鏡手術［8］。近年來，經陰道子宮手術有了極大發展，經陰道子宮肌瘤剜除術對盆腔干擾小，出血少，術后疼痛輕，恢復快，術后并發癥少，住院天數短，腹部無瘢痕，符合現代審美要求，同時，不需要昂貴的設備和復雜的技術操作，易于掌握，符合微創概念。Magos等［9］1994年首次報道3例陰式子宮肌瘤剔除術。此后國內外陸續有陰式子宮肌瘤剔除術的臨床研究及報道［10］，因此，只要嚴格掌握手術適應證，可在臨床推廣應用。

3.1 優點 陰道手術利用女性天然通道作為手術入口，對腹壁無損傷，腹部無瘢痕，美觀，對腹腔臟器干擾小，保持了內部環境的穩定，術后腸蠕動恢復快，不需要昂貴的設備，醫療費用低，符合微創手術原則［11］;經陰手術可以避免腹部切口造成的并發癥如切口感染、不適等，可降低麻醉的深度，縮短麻醉時間;因創傷小，患者恢復快，可以更早的下地活動，在護理方面的需求也減少，腸功能恢復得更快，患者可以更早地進食，減少靜脈補液量，術后抗生素及止痛藥物應用減少，住院時間縮短;對過度肥胖患者更有優勢，肥胖患者腹部脂肪太多，選擇開腹手術不僅增加手術難度，不利于醫生操作，而且術后發熱發病率較高，手術切口易脂肪液化，傷口愈合延緩，增加病人痛苦，陳紅兵［12］對腹部手術切口出現脂肪液化進行回顧性分析結果，合并肥胖者占75%。何永紅［13］對婦產科腹部切口脂肪液化進行回顧性分析，結果合并脂肪液化者占43%，而經陰手術合理避開這個問題，體表無瘢痕、創傷小，術后恢復快。

3.2 適應證 經陰道手術是一種傳統的手術方法，但經陰道子宮肌瘤剜除術是近年來臨床逐漸開展的一種微創手術。由于手術視野狹小，要嚴格選擇手術適應證以確保手術順利完成:①有嚴重盆腔粘連病史、嚴重陰道狹窄及陰道瘢痕、子宮活動差、肌瘤過大及附件病變者不宜采用此手術方式［14-17］。②根據我們總結的經驗，認為經陰道子宮肌瘤剜除術的適應證為:子宮體積不超過妊娠12周大小，有文獻報道子宮體積不超過妊娠16周大小［15］，肌瘤直徑3～14 cm，子宮活動度較好，陰道較松弛，子宮體肌壁間或漿膜下肌瘤，肌瘤突出于子宮表面，附件無病變，肌瘤數目較少(以不超過5個為宜)，且肌瘤位置位于子宮下段或宮頸，要求保留生育能力或保留子宮者為經陰道子宮肌瘤剜除術的適應證。

3.3 手術注意事項 經陰道手術由于視野小，暴露難，手術難度大，不能完全代替開腹手術。術前必須要仔細行婦科檢查，明確肌瘤位置是保證手術順利完成的關鍵。我們對位于前壁的子宮肌瘤，且探查子宮膀胱反折滑動度較大者采用陰道前穹窿入徑，子宮肌瘤位于后壁者則選擇后穹窿入徑，對于較大肌瘤先行剜除術后即刻翻出子宮觸摸整個子宮檢查有無小肌瘤，如有則逐個剜除，然后依次縫合子宮切口。對前后壁均有肌瘤者可以根據肌瘤位置選擇入徑，一般首選位置最低的肌瘤位置作為第一入徑，如果1個入徑不能同時完成前后壁肌瘤剜除，可以采用前后穹窿2個入徑。手術成功的關鍵在于選擇合適的入徑及翻轉子宮體顯露肌核，因此術前超聲定位(陰道超聲)檢查確定肌瘤位置、大小十分重要，肌瘤較大時，術前行婦科檢查時能夠觸及瘤下緣，這樣術中切開包膜后可較容易鉗到肌瘤。肌瘤較大時可以分解肌瘤后剜除。手術中無需注射垂體后葉素，牽拉子宮即可形成天然的束帶，減少術中出血。

本研究結果顯示，只要嚴格掌握手術適應證，經陰道子宮肌瘤剜除術是一種創傷小、恢復快、療效好、費用低的手術方法，符合當前微創的概念及生殖健康的要求，提高了患者生活質量，患者樂于接受，適合在基層醫院推廣應用。

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