不同體位環噴托酯點眼對近視兒童驗光結果的影響

龍 波，黃麗萍，林春美，王靖瑜

獲得較為準確的屈光檢查結果是矯正兒童屈光不正的前提，臨床常通過睫狀肌麻痹檢影驗光來獲取雙眼真實的屈光狀態，這對于處于視覺發育敏感期的兒童尤為重要。我們選擇環噴托酯作為睫狀肌麻痹劑，該藥麻痹作用較強，與1%阿托品眼膏麻痹效果相似，而藥物不良反應卻更少，作為一種安全有效的睫狀肌麻痹劑，可用于3～12歲近視兒童散瞳驗光［1-2］。但在臨床檢影驗光時發現，部分患兒睫狀肌麻痹效果欠佳，中和點不夠穩定，仍存在較大的調節，筆者在臨床工作中發現患兒睫狀肌麻痹的效果可能與滴眼液點眼時采取的體位有一定關系。本研究觀察了坐位和仰臥位點環噴托酯對睫狀肌的麻醉效果，為驗光前散瞳選擇最合適的體位提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇解放軍180醫院眼科醫院2012年10—11月首次來門診進行散瞳驗光的近視兒童30例60只眼，其中男17例，女13例;年齡6～12(9.3±1.2)歲。對每位兒童均行裸眼視力、電腦和檢影驗光、矯正視力(均在0.8以上)、遮蓋試驗、裂隙燈、直接檢眼鏡等常規檢查。納入研究的標準為通過電腦驗光初步篩查需要散瞳的近視兒童(屈光度＜－0.5 D)。排除標準:眼部器質性疾病、眼鏡佩戴史、眼外傷史和手術史、非調節性斜視、弱視、檢查欠配合者及未按要求及時隨訪者等。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法:全部被檢查者均應用1%鹽酸環噴托酯滴眼液(美國愛爾康公司產品)，每支15 ml，含鹽酸環噴托酯150 mg。點藥方法:取坐位，下瞼結膜囊內一次1滴，共點3次，每次間隔10 min，末次點眼30 min后進行瞳孔直徑測量、電腦驗光和檢影驗光，并在15 min內完成。3 d后來院取仰臥位復查，點滴眼液方法同前，檢查者將上次檢查結果覆蓋，避免對此次檢查結果造成影響。為減少全身吸收，每次滴藥后輕輕閉眼，用手指壓迫淚囊區皮膚2～3 min，用藥后密切觀察至少30 min，以便及時發現藥物不良反應。點滴眼液由同一名護士完成，瞳孔直徑測量和電腦驗光由同一名技師完成，檢影驗光由同一名醫師完成。

1.2.2 評估指標及驗光方法:評估指標主要包括瞳孔直徑、電腦驗光和檢影驗光。使用RK-F1全自動電腦驗光儀(日本佳能公司)依次進行瞳孔直徑測量和電腦驗光，測量3次取平均值;然后再使用YZ24帶狀光檢影鏡(蘇州六六視覺科技股份有限公司)進行檢影驗光，由經驗豐富的驗光醫師完成。囑兒童注視遠處的視標，檢查者工作距離為100 cm，影動中和后的度數減去1.0 D即為檢影驗光的度數。散瞳前后驗光結果差異越大，說明睫狀肌的麻痹效果越好。屈光度均采用驗光的等效球鏡值(球鏡值+1/2柱鏡值)表示。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用自身配對t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 瞳孔直徑 坐位和仰臥位第3次點眼30 min后測量的瞳孔直徑為(7.12±1.13)mm 和(7.61±0.95)mm，取仰臥位散瞳后測量的瞳孔直徑大于坐位瞳孔直徑，差異有統計學意義(t=4.13，P＜0.01)。

2.2 電腦驗光和檢影驗光結果 坐位和仰臥位散瞳后電腦驗光屈光度值分別為(－2.52±1.29)D和(－2.18±1.27)D，差異有統計學意義(t= －15.32，P＜0.01)。坐位和仰臥位散瞳后檢影驗光屈光度值分別為(－2.84±1.34)D和(－2.10±1.06)D，差異有統計學意義(t=－17.99，P＜0.01)。仰臥位散瞳后電腦驗光屈光度值和檢影驗光屈光度值均較坐位時小。

3 討論

正常情況下人眼的調節是通過睫狀肌的舒縮來完成。兒童的睫狀肌調節能力強，常產生過強的調節力［3］，常因調節的干擾，造成近視驗光結果比實際偏高。因此通過睫狀肌麻痹劑來消除近視兒童在驗光配鏡中的調節因素，對于鑒別假性近視、避免過矯或欠矯有舉足輕重的作用。過去我們常選擇阿托品來作為睫狀肌麻痹劑，但由于其具有散瞳耗時長，瞳孔恢復慢等缺點，給患兒帶來較長時間近距離用眼的不便，為不影響學習，部分患兒家長常推遲到寒暑假期才來驗光配鏡，而耽誤了屈光不正的及時矯治。鹽酸環噴托酯滴眼液應用于臨床后解決了上述難題，而且不良反應較阿托品更少見，很少引起機體變態反應［3］，在國外已有多年臨床應用歷史［4-8］，且作為睫狀肌麻痹劑的首選藥物［9］。本品為人工合成的抗膽堿藥，通過阻斷虹膜括約肌和睫狀肌對膽堿能激動劑的反應，從而使瞳孔擴大和睫狀肌麻痹［10］。本品起效快，但作用時間比阿托品短［11］，滴藥后25～75 min內產生最大睫狀肌麻痹作用，滴藥后通常6～24 h內調節作用完全恢復，某些患者散瞳后完全恢復需幾天的時間。

臨床工作中散瞳點滴眼液常由患兒家屬或護士來完成，點藥時采取的體位、患兒的配合程度也各不相同。本研究發現取仰臥位第3次散瞳30 min后的瞳孔直徑大于坐位，瞳孔直徑越大可能越有利于醫師在檢影驗光時對光帶的影動作出更快更準確地判斷。同時仰臥位電腦驗光和檢影驗光屈光度小于坐位，提示仰臥位點環噴托酯可能使睫狀肌麻痹更加充分，從而更準確地反映近視兒童真實的屈光狀態。由于點滴眼液體位的改變而產生驗光結果的差異可能有以下原因:仰臥位時眼位處于水平狀態，頭部及軀干可以始終保持不動，平躺在床上也感覺更加舒適，除閉瞼排出部分藥液外，其余藥液能穩定的分散于眼球表面，通過淚膜轉運至人角膜，再轉運至眼內吸收［12］，因而藥物的吸收及生物利用度受干擾小，能獲得較理想的睫狀肌麻痹效果。而坐位點滴眼液時，兒童的配合往往欠佳，而且需要頭向后仰，點眼后頭位和眼位重新恢復為垂直位，藥液可能由于重力等因素的影響而比仰臥位時更多地溢出眼外，造成藥物吸收減少。同時點環噴托酯的次數僅為3次，更易造成總藥量的差異而影響睫狀肌麻痹的效果。

綜上所述，筆者建議在對兒童進行散瞳驗光點滴眼液時盡量取仰臥位，并減少體位的變動，輕拉開上、下眼瞼，藥液滴在下瞼結膜囊內，稍等片刻后再松開手指，并壓迫淚囊，以增加藥液在眼內的存留量，確保睫狀肌能夠充分麻痹，提高散瞳驗光的準確率。

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