延伸護理干預在預防股骨骨折術后延遲性肺動脈栓塞中的應用

劉 英，劉 敏，李 蘇，張 倩，張 蘭

肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)指由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征［1-2］，是骨科圍術期嚴重的并發(fā)癥和主要致死原因之一［3］。其發(fā)病過程較隱匿，癥狀缺乏特殊性，確診需特殊的檢查技術，檢出率偏低，極易造成漏診、誤診［4-7］。目前股骨骨折術后應用抗凝藥物、給予積極護理干預等，降低了圍術期深靜脈血栓形成和PE發(fā)生率，但股骨骨折術后PE風險可延伸至術后3個月［8］。為預防股骨骨折術后患者發(fā)生延遲性 PE，筆者對2010年1月—2012年6月收治的股骨骨折術后出院患者進行3個月延伸護理干預，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組股骨骨折265例，男171例，女94例;年齡16～91(55.5 ±21.9)歲。股骨頸骨折103例，股骨粗隆間骨折45例，股骨干骨折78例，股骨遠端骨折39例。住院時間10～26(18.4±6.2)d。隨機分為干預組184例和對照組81例。干預組男119例，女65例;＜60歲103例，≥60歲81例，年齡(54.8 ±22.1)歲;股骨頸骨折 72 例，股骨粗隆間骨折29例，股骨干骨折54例，股骨遠端骨折29例。對照組男52例，女29例;＜60歲40例，≥60歲41例，年齡(55.9±19.8)歲;股骨頸骨折31例，股骨粗隆間骨折16例，股骨干骨折24例，股骨遠端骨折10例。兩組性別、年齡、骨折類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組術后均常規(guī)應用低分子肝素抗凝治療7～10 d。出院后服用阿司匹林75 mg，1/d。

1.2.1 對照組:給予常規(guī)護理。臥床休息，抬高患肢高于心臟水平位，離床面20～30 cm，膝關節(jié)微屈曲位;注意保暖患肢，以免受冷刺激引起血管痙攣;患者進低脂、清淡飲食，多飲水，多食新鮮蔬菜、水果等粗纖維食物，保持大便通暢，以防止便秘時腹壓增加，影響下肢靜脈回流;囑患者禁止吸煙，防止煙中尼古丁刺激血管，引起痙攣。術后第2天即指導患者進行肢體、肌肉的主動、被動功能鍛煉。盡量避免采用下肢靜脈輸液，以避免發(fā)生靜脈炎。若必須使用下肢靜脈，應保證一次穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺。出院時囑患者如有不適及時復診。

1.2.2 干預組:在對照組基礎上給予針對性的預防和護理干預。

1.2.2.1 健康宣教:詳細評估患者健康狀況，有針對性地向患者及家屬詳細講解發(fā)生深靜脈血栓及PE的病因、危險因素、后果、發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、體征及功能鍛煉的重要性，尤其對高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、合并骨盆骨折等復合傷者，更要詳細講解，直到患者自己能復述，并引起高度重視。建立功能鍛煉表，每班護士都要督促患者進行鍛煉，并做好記錄;告知患者如有不適及時告訴醫(yī)師、護士。介紹手術方法及預防并發(fā)癥的訓練方法，讓患者全面了解治療及護理全過程。

1.2.2.2 功能鍛煉:術后1～2 d進行股四頭肌等張等長收縮運動，踝關節(jié)的背伸跖屈、旋轉運動，臀部肌肉收縮運動等，10次/組，2～4組/d。術后3～10 d引流管拔除后，在外固定的保護下進行抬腿運動及上述肌肉收縮運動，10次/組，4～6組/d;鼓勵患者早期離床運動。指導患者家屬掌握按摩揉捏小腿肌肉方法，促進靜脈回流，鍛煉前后注意評估患肢感覺、運動、溫度、色澤及有無疼痛和腫脹。

1.2.2.3 延伸護理干預:出院時為患者提供股骨骨折術后護理計劃表和功能鍛煉表，3個月內(nèi)每周采取家庭訪視、電話訪談、來院訪視等形式，指導患者及其家屬掌握正確鍛煉方法，了解下肢腫脹、周徑、皮溫等變化情況，有無呼吸不適、胸悶、咳嗽、胸痛等癥狀，檢查護理計劃表、功能鍛煉表的執(zhí)行情況;反復進行健康宣教、指導功能鍛煉，督促服藥，提高患者及其家屬的依從性;出現(xiàn)下肢腫脹、呼吸不適等可疑栓塞癥狀即送醫(yī)院行彩色多普勒超聲或胸部螺旋CT等檢查以明確下肢深靜脈血栓形成、PE等診斷，以便及時采取溶栓等針對性治療措施。

1.3 診斷標準 出現(xiàn)下肢腫脹、呼吸不適等可疑栓塞癥狀即行彩色多普勒超聲并胸部多層螺旋CT等檢查，以胸部多層螺旋CT顯示肺動脈內(nèi)血栓部分或完全充盈缺損改變即可診斷PE［9］，出現(xiàn)典型PE臨床癥狀的猝死患者納入PE診斷［10-11］。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

住院期間，兩組均發(fā)生PE 2例，均經(jīng)胸部多層螺旋CT證實，并接受溶栓等治療后治愈。PE發(fā)生率干預組為1.09%，對照組為2.47%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。出院后干預組發(fā)生PE 4例，其中3例分別于術后第20、35、52天出現(xiàn)下肢腫脹，行彩色多普勒超聲并胸部螺旋CT檢查，確診存在下肢深靜脈血栓并PE，經(jīng)溶栓治療后治愈;1例于術后41 d突然出現(xiàn)煩躁不安，呼吸急促、顏面發(fā)紺，數(shù)分鐘后呼吸、心跳驟停死亡。對照組發(fā)生PE 6例，其中4例分別于術后第18、30、32、49 d出現(xiàn)下肢腫脹、胸悶不適等，經(jīng)彩色多普勒超聲、CT檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓并PE，經(jīng)溶栓等治療后，2例存活，2例搶救無效死亡;另有2例于術后第20、37天突發(fā)胸痛、呼吸困難、煩躁不安、暈厥、呼吸、心跳驟停等癥狀，搶救無效死亡。PE發(fā)生率干預組為2.17%，對照組為7.41%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 股骨骨折術后康復期仍存在PE風險 骨科患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率為40% ～60%，但有效的預防措施可以明顯減少深靜脈血栓的發(fā)生［12］，避免PE等嚴重后果。隨著對骨折術后深靜脈血栓形成的認識不斷深入，術后常規(guī)應用低分子肝素等抗凝藥物，住院期間PE的發(fā)生率大幅降低，但出院患者延遲性PE逐漸引起醫(yī)務工作者的重視［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，術后3個月內(nèi)仍有部分患者發(fā)生PE，因此對出院患者繼續(xù)采取措施預防血栓形成是必要的。Wells等［14］研究認為，應用預防血栓形成藥物14 d以上者PE的發(fā)生風險較小。有報道主張將低分子肝素鈉的治療周期延長至28～45 d，以減少延遲性PE的發(fā)生［15］。但預防血栓形成的藥物存在出血等不良反應，患者的依從性也影響藥物的應用，有必要采取其他措施提高預防效果。

3.2 延伸護理干預能預防延遲性PE 護士可以通過護理干預等措施，使患者認識到深靜脈血栓形成的危害，進行風險評估，并確保預防措施實施到位。Morrison［16］調查發(fā)現(xiàn)，很多患者并未真正認識到預防PE的重要性，而護士能夠在栓塞診斷和危險分級方面起關鍵作用，因此要強調護士在預防PE中的重要作用。Le Sage等［17］研究表明，患者需要更多了解預防深靜脈血栓的知識，強化其預防血栓形成的參與意識，進一步強調了護士進行教育性護理干預的價值。我國社區(qū)醫(yī)療服務體系尚不完善，康復專科化、專業(yè)化機構建設不健全，專科護理工作者不僅應為住院患者，也要為出院患者制訂合理的血栓預防計劃［18］，應將術后康復作為疾病治療的延續(xù)，進行延伸護理干預，以促進康復，防治并發(fā)癥，使患者獲得最佳療效。我們認為延伸護理干預措施可以不斷強化患者及其家屬對骨折術后PE危害性的認識，提高其執(zhí)行預防措施的依從性，增強其完成護理計劃的主動性，以便早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，及時進行針對性治療，減少延遲性PE的發(fā)生。

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