動物疾病模型的建立在腹腔鏡技術培訓中的應用*1

任秋英，狄長安，張衛國

(首都醫科大學附屬北京平谷區醫院，北京，101200)

與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有特殊的臨床特點，它要求術者具備更高的手眼、手腳配合能力［1］。腹腔鏡手術是獨立于傳統手術以外的外科技術，具有獨特性，操作難度高，術者除具備開放手術的基本功，還應了解腹腔鏡手術的特點，掌握其操作技巧，才能做到得心應手［2］。腹腔鏡手術的操作技巧是可以通過培訓得到提高的，我們模擬醫院通過建立活體動物疾病模型，形象逼真地模擬人體手術操作，在外科腹腔鏡技術培訓中取得了良好的效果。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年至2012年模擬醫院共招收來自全國的外科醫師412名，并進行外科腹腔鏡技術培訓。

1.2 實驗動物 實驗豬，體重40～60 kg，術前24 h禁食不禁水，術前6 h禁飲食，肌注速眠新Ⅱ注射液0.2 ml/kg，麻醉后固定于手術臺，行氣管插管。

1.2.1 腹腔鏡基本理論知識培訓 培訓第一天，由我院從事多年外科腹腔鏡手術操作的副主任醫師以上人員為學員集體授課，內容包括:腹腔鏡基礎理論知識;腹腔鏡設備的使用方法、維護、保養;腹腔鏡的基本操作方法(氣腹的建立，電切、電凝、切開、縫合技術等);腹腔鏡手術適應證及并發癥的預防、處理。

1.2.2 腹腔鏡模擬訓練 從培訓第1天開始，學員每天利用模擬訓練箱進行基本技術訓練。利用撿豆、套圈、剝葡萄皮、剪紙等進行腹腔鏡操作的準確性及位置感的訓練;利用離體動物內臟進行切割、分離、縫合的訓練;每天通過計時比賽，檢驗培訓效果。

1.2.3 動物疾病模型的建立與培訓 培訓第3天～第7天，利用與人體腹腔結構相似的實驗豬制造膽囊結石、消化道穿孔等疾病動物模型，進行腹腔鏡氣腹的建立、Trocar的置入、腹腔探查、切割、縫合、打結、腹腔沖洗等方面的訓練。其中腹腔鏡縫合技術是培訓中的難點，也是關鍵，我們通過消化道穿孔動物模型的建立使學員形象逼真地模擬消化道穿孔縫合修補術的全過程。(1)造模方法一(圖1、圖2):實驗動物取左側臥位，電子胃鏡進入胃腔內，觀察胃內情況，吸凈胃液，用高頻電凝切開刀全層切開胃竇前壁，直徑0.5～1 cm，用胃鏡觀察可見胃前壁全層被切開的瞬間胃壁可迅速塌陷，氣體由胃腔進入腹腔。退出胃鏡，并盡量吸凈胃內及食道內的氣體，以利下一步腹腔鏡手術的操作。實驗動物取頭高足低位，拍攝腹部X線片，腹腔膈肌下方可見游離氣體。腹部CT檢查提示腹腔內可見游離氣體，并見腹腔積液。將實驗動物再次固定于手術床，取仰臥位，腹部消毒、鋪無菌巾，建立氣腹，置入Trocar及無創鉗，觀察腹腔，可見黃色液體，用無創鉗鉗夾膽囊底并向上翻起肝臟，顯露胃竇前壁，發現胃竇前壁穿孔，并見黃色胃液溢出，用3-0帶針可吸收縫合線間斷或“8”字縫合胃壁全層，修補穿孔。再次置入胃鏡，查看穿孔，因實驗用豬胃壁厚約1 cm，因此實際操作中全層縫合有一定難度，由胃鏡注入氣體及生理鹽水，腹腔鏡觀察穿孔無滲漏后退出胃鏡。生理鹽水沖洗腹腔，吸凈。(2)消化道造模方法二(圖3):實驗動物取仰臥位，建立氣腹，置入Trocar，于胃前、后壁不同位置用高頻電凝鉤全層切開胃壁，直徑0.5～1 cm，擠壓胃腔可見胃液溢出，用3-0帶針可吸收縫合線間斷或“8”字縫合胃壁全層，修補穿孔。(3)膽囊結石模型的建立、造模方法(圖4、圖5):培訓前4周，于腹腔鏡下暴露膽囊，膽囊底切一小口，植入滅菌的人膽囊結石，縫合膽囊。飼養4周后用以外科腹腔鏡技術培訓。與未造模的豬膽囊切除術相比，造模豬能更真實地模擬臨床手術環境，包括膽囊的粘連、炎癥、張力增高，操作過程中可出現膽囊破損、結石漏出等情況。使學員通過處理不同問題增加對腹腔鏡技術的理解，提高腹腔鏡技術水平。(4)腹腔鏡膽囊切除技能培訓項目的設計:①氣腹的建立:四孔法切口位置的選擇與技巧，由帶教老師講解并指導操作。②腹腔探查，膽囊的顯露，膽囊三角的辨認。③膽囊三角的解剖:由近膽囊頸部位置開始分離，先用分離鉗在膽囊頸部與膽囊管交接處完全打開表面一層最為致密的漿膜結構，不宜暴力;用分離鉗分離膽囊三角，將組織逐步分薄，對穿，兩邊匯合后找出膽囊管及膽囊動脈，分別用鈦夾夾閉、切斷。此處應注意:顯露膽囊管后可先于其下方上一枚鈦夾，以阻止膽囊內小結石由于手術操作掉進膽囊管或膽總管，造成結石遺留，引發術后黃疸或相應癥狀。④膽囊的剝離:使用高頻電凝將膽囊自肝床上剝離，整個剝離過程中牽引鉗應變換方向及牽引位置，使膽囊與肝床間產生張力，高頻電凝既能止血又能切開的效果才能得以顯現。⑤肝床電凝或壓迫止血，沖洗，取出膽囊。整個膽囊切除過程中帶教老師講解操作技巧及注意事項，并進行示范。

圖2 腹腔鏡穿孔修補

圖3 腹腔鏡消化道穿孔造模

圖4 膽囊切開，植入結石

圖5 縫合膽囊

1.2.4 手術觀摩 茶歇室墻壁電視反復播放教學手術錄像，學員利用培訓間隙茶歇時間觀看錄像，對培訓中存在的疑問及手術操作步驟、手術技巧再進一步解決并加深印象。在7天的培訓中，不定期安排轉播平谷區醫院腹腔鏡手術實況轉播，學員可向術者提出問題，與進入手術室床旁觀摩手術具有相同的學習效果。

2 結果

通過7天的訓練，學員的基礎理論知識、模擬箱內的基礎訓練科目及活體動物操作項目均較培訓前得到明顯提高，培訓前后相比差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 培訓前后學員技術掌握情況的比較(±s)

表1 培訓前后學員技術掌握情況的比較(±s)

P ＜0.05

時間 氣腹建立(t/min)膽囊三角分離(t/min)膽囊剝離(t/min)腔鏡縫合(針)7.8 ±2.46 6.1 ±1.69 7.9 ±2.41 3.4 ±0.90 15.9 ±3.51 12.4 ±3.45 16.2 ±4.93 0.8 ±0.71培訓后培訓前

3 討論

腹腔鏡外科的發展使外科技術發生了一場革命，微創外科成為21世紀外科學發展的主要方向之一［3］。隨著器械的更新及操作技術的進步，腹腔鏡手術總的并發癥發生率逐漸降低，基本與開放手術相當;但嚴重并發癥的發生卻高于傳統開放手術，如膽道損傷、大血管損傷及腸穿孔等。分析原因，多數并發癥與術者操作技術不熟練有關。由于腹腔鏡外科醫師存在“學習曲線”，其導致的術中并發癥是值得重視的問題。減少由“學習曲線”導致的手術并發癥，加強腹腔鏡外科醫師規范化的技術操作培訓是十分必要的。

隨著腹腔鏡外科技術的不斷成熟及其損傷少、痛苦小、康復快、療效確切、切口美觀等優點，越來越多的患者愿意選擇腹腔鏡手術，越來越多的外科醫師也選擇加入腹腔鏡手術團隊。而傳統臨床教學，由于病例數量有限及上級醫師由安全角度考慮不能放手培養剛剛入門的臨床醫師［4］。傳統臨床技能培訓都是在臨床患者身上進行、積累經驗。要培養合格的、獨擋一面的腹腔鏡醫學人才，按傳統方式需很長時間。基層醫院由于患者較少，動手機會多集中在經驗豐富的術者手中，年輕醫師的動手能力培養尤其艱難，即使進修也只是看得多、動手少，技術水平很難提高。通過制作疾病動物模型培養腹腔鏡手術醫師的臨床診斷思路并練習診療操作技術，可彌補這一不足。動物與人體的大部分結構相似，操作感覺與人體有很多相同之處，在動物身上還可反復練習，可很快熟練掌握、快速提高操作技術。此外，腹腔鏡診療技術培訓過程中，先在動物身上練習，技術相對成熟后，再進行臨床實踐，既可減少學習曲線導致的術中并發癥、提高醫療安全與醫療質量，又可為受訓醫師積累經驗，提高自信心。因此，利用動物制作疾病模型對于提高臨床醫師，尤其基層醫院醫師的腹腔鏡技術意義重大。我院招收的外科腹腔鏡學員，多來自基層醫院，他們對腹腔鏡操作具有極大的熱情與動力。

通過腹腔鏡基本理論知識培訓與模擬箱訓練，學員掌握了腹腔鏡的基本操作方法(氣腹的建立、電切、電凝、切開、縫合技術等)、手術適應證及并發癥的預防與處理。通過動物疾病模型的建立，學員可形象逼真地模擬完成腹腔鏡膽囊切除及消化道穿孔修補術，并可處理術中并發癥，如出血、膽囊破損后膽汁及結石漏出等;縮短了培訓時間，提高了培訓效果，滿足了學員真實模擬操作的愿望，更能激發學習的積極性。通過手術觀摩，采用手術實時轉播，學員與術者可通過答疑的方式，學習、體會手術方法、步驟與過程［5-6］。

通過7天的腹腔鏡培訓，采用基礎知識學習、模擬箱操作訓練、腹腔鏡下活體動物操作訓練、手術觀摩這一模式行腹腔鏡手術基本技能訓練，尤其重視腹腔鏡下動物疾病模型的建立與操作訓練，不僅可使學員熟悉腹腔鏡系統的結構、性能，初步掌握基本操作技能，激發學習熱情，而且在很大程度上可縮短培訓時間，達到理想的培訓效果，值得推廣。

［1］ 張偉輝，李之拓，薛東波.普外科醫師腹腔鏡技術培訓方式探討［J］.醫學教育探索，2010，9(4):558-560.

［2］ 馬潞林，那彥群.減少腹腔鏡手術并發癥，推動我國腹腔鏡泌尿外科發展［J］.中國微創外科雜志，2004，4(2):89-90.

［3］ 黃志強.外科微創化:21世紀的趨向［J］.解放軍醫學雜志，2002，27(2):95-97.

［4］ McDougall EM，Corica FA，Boker JR，et al.Construct validity testing of a laparoscopic surgical simulator［J］.J Am Coll Surg，2006，202(5):779-787.

［5］ 汪澤厚，王亞平，顏偉，等.關于腹腔鏡外科醫師培訓的幾點思考［J］.西南國防醫藥，2009，19(5):544-545.

［6］ Vassiliou MC，Feldman LS，Fraser SA，et al.Evaluating intra-operative laparoscopic skill:direct observation versus blinded videotaped performances［J］.Surg Innov，2007，14(3):211-216.