高齡高危髖關節置換術患者的兩種麻醉方式比較研究

谷思漢

湖南省老年醫院麻醉科,湖南長沙410016

隨著社會經濟的發展與醫療條件的進步,"長壽高齡"已不再是手術與麻醉的禁忌證.相反,為了改善生活質量與消除病痛,長壽高齡患者行髖關節人工假體置換術逐年增多.但長壽高齡患者常并存有不同程度的心血管和呼吸系統疾病,重要器官功能低下,加上髖關節置換術創傷大,失血多,手術及麻醉耐受能力較差.以往老年患者行髖關節置換的麻醉主要為全麻,腰麻,硬膜外麻醉等單一麻醉方法,容易造成高齡患者生理機能干擾等諸多局限.在眾多高危因素并存的條件下,都使麻醉的選擇和管理增加了難度,麻醉風險極大.因此,長壽高齡高危髖關節置換術患者的麻醉是較為棘手的問題.現對該院2010年1月-2012年6月期間高齡高危髖關節置換術患者的兩種麻醉方式進行臨床對比研究,旨在探索既能滿足手術麻醉要求,又能降低對高齡高?；颊叩纳砀蓴_的最佳麻醉,將結果現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2010年1月-2012年6月骨科的陳舊性或新鮮股骨頸骨折患者30例;其中男14例,女16例;年齡70～96歲,平均年齡(82.60±8.66)歲,ASAⅡ～Ⅲ級.所有病例術前并存有不同程度的高血壓、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多種疾病.30例均為其中行股骨頭置換術28例,全髖置換術2例.手術時間90～120 min,平均手術時間(100.25±15.28)min.

1.2 麻醉方法

所有患者術前均不注射術前針,入室后首先建立靜脈通道,心電監護儀,常規監測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度,建立麻醉前觀察對照值.對并發2型糖尿病的患者,術中根據血糖的情況給予胰島素.30例患者隨機分成A組、B組;每組15例.

A組:小劑量腰硬聯合麻醉+全麻組:選擇L2～3或L3～4間隙進行蛛網膜下腔穿刺,有腦脊液流出后,注入腰麻藥布比卡因10 mg+10%葡萄糖1 mL,頭向留置硬膜外導管3 cm,平臥10 min測定麻醉平面;然后面罩供氧,依托咪酯0.2 mg/kg+芬太尼0.2 mg+阿曲庫銨0.1mg/kg全麻誘導氣管插管;機械通氣.丙泊酚2 mg/(kg.h),瑞芬太尼3 ug/(kg.h)靜脈泵注維持麻醉;必要時給予1%～3%七氟醚吸入.頸內靜脈穿刺置管測壓,再健側臥位.根據CVP測壓和失血量情況調節輸液輸血量與速度.蛛網膜下腔阻滯2h后硬膜外腔導管注入0.5%左旋布比卡因5 mL.

B組:單純全麻組:面罩供氧,依托咪酯0.2 mg/kg,芬太尼0.2 mg,阿曲庫銨0.4 mg/kg全麻誘導氣管插管,機械通氣.丙泊酚4～6 mg/(kg.h),瑞芬太尼5～10 ug/(kg.h)靜脈泵注,1%～3%七氟醚吸入維持麻醉.頸內靜脈穿刺置管測壓,再健側臥位.間斷給予阿曲庫銨12.5 mg維持肌松.根據CVP測壓和失血量情況調節輸液輸血量與速度.

1.3 主要觀察指標

記錄麻醉前、后5,15,30 min和術畢氣管拔管時的收縮壓,舒張壓,CVP,心率,脈搏血氧飽和度和手術結束后5,15,30 min的steward蘇醒評分以及脫氧后的脈搏氧飽和度(SPO2);計算記錄麻醉結束后鎮靜藥、鎮痛藥和肌松藥的消耗總量;術中麻醉鎮靜、鎮痛、肌松效果和其他不良反應.并進行比較.

Steward蘇醒評分標準:清醒程度:完全蘇醒2分;對刺激有反應1分;對刺激無反應0分.呼吸道通暢程度:可按醫師吩咐咳嗽2分;不用支持可以維持呼吸道通暢1分;呼吸道需要予以支持0分.肢體活動度:肢體能作有意識的活動2分;肢體無意識活動1分;肢體無活動0分.評分在4分以上方能離開手術室或恢復室.

1.4 統計方法

所有數據采用SPSS15.0軟件進行分析統計,計量資料以(±s)表示,兩樣本均數行t檢驗.

2 結果

A、B兩組患者年齡、合并癥例數、手術時間、麻醉前與麻醉后5,15,30 min和術畢氣管拔管時的SBP、DBP、HR、SPO2變化(±s)、術中麻醉鎮靜鎮痛與肌松效果等比較,差異無統計學意義(P>0.05).見表1.

A、B兩組患者手術結束后5,15,30 min的steward蘇醒評分A組明顯高于B組,差異有統計學意義(P<0.001,P<0.01,P<0.05);手術結束后脫氧5 min,15 min的脈搏氧飽和度(SPO2)A組明顯高于B組,差異有統計學意義(P<0.05);手術結束后脫氧30 min的脈搏氧飽和度(SPO2)變化比較,差異無統計學意義(P>0.05).見表2.

A、B兩組患者麻醉結束后消耗鎮靜鎮痛藥和肌松藥總量比較(±s),A組明顯少于B組,差異有統計學意義(P<0.001),見表3.

表1 兩組患者麻醉前,麻醉后5,15,30 min,術畢氣管拔管時的SBP、DBP、HR、SPO2變化

表2 兩組手術結束后5,15,30 min,steward蘇醒評分和脫氧后的脈搏氧飽和度(SPO2)比較

表3 兩組麻醉結束后消耗鎮靜鎮痛藥和肌松藥總量比較

其他不良反應:A、B兩組患者術中共偶發室性早搏5例,房性早搏3例,均自行消失.

3 討論

3.1 長壽高齡患者的病理生理特點對麻醉的要求

WHO劃分年齡標準:較老年60～74歲,老年75～89歲,長壽老年90歲以上.本組年齡70～96(82.60±8.66)歲,屬于老年與長壽老年.老年人器官功能退行性改變是生命過程中的必然客觀規律,特別是重要器官的功能退行性變對手術麻醉的影響尤為突出.老年人的肺泡彈性、肺順應性降低,氣體交換功能降低,使重要臟器的氧供接近臨界狀態.70～80歲時心臟指數約下降30%,肺活量減少40%,最大通氣量減少60%[1].肝、腎功能減退,30歲開始每年1%.肝合成蛋白質的能力下降,血漿蛋白減少,白蛋白與球蛋白的比值降低,兩種以上藥物同時使用時影響麻醉藥與蛋白的結合,使其藥效增強或作用時間延長.對興奮性藥物不敏感,對抑制性藥物和全麻藥物敏感,全麻藥物藥效增強.血漿膽堿酯酶活性明顯降低對手術結束后的肌松藥清除產生直接影響.同時,老年人術前常常并存不同程度的高血壓、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多種疾病.心肺功能準確評價較為困難,麻醉手術期極易發生缺氧和二氧化碳蓄積,大大增加了手術麻醉風險.因此,長壽高齡患者的麻醉原則與要求是:充分做好術前評估,正確了解重要臟器功能,積極術前準備,最大限度改善病理狀態,選擇對生理功能擾亂小的麻醉方法,選擇對呼吸、循環干擾小的藥物以及注意藥物的半衰期及排泄時間等,是麻醉成功的關鍵.

3.2 單一麻醉方法對高齡患者的影響

老年人由于韌帶的鈣化,脊柱的變形,給硬外膜外穿刺帶來一定困難,且老年硬膜外穿破率比青壯年高[2].連續硬膜外麻醉用于高齡患者髖關節置換術,雖然可以達到滿足手術要求的阻滯范圍,肌肉松弛良好,但仍然存在麻醉阻滯不全,常常需要輔助鎮靜,麻醉效果一般.優點因血管擴張可以改善下肢血流,阻斷因創傷引起的應激反應,可減少深靜脈血栓的發生率[3].老年患者心肺儲備功能差,大劑量腰麻時阻滯平面難以控制,易出現難以控制的低血壓和呼吸抑制,因此大劑量腰麻不推薦用于老年患者[4].單純腰麻又容易造成麻醉平面和麻醉時間的局限.而選用全麻,則術后易發生呼吸系統及血栓等并發癥.術前有慢性肺部疾患者術中易發生缺氧和二氧化碳蓄積,這類患者采用全身麻醉,術后呼吸衰竭的發生率明顯上升[5].目前老年髖關節置換常用的麻醉方法還有羅哌卡因單側腰麻-硬膜外聯合麻醉,左旋布比卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉,連續硬膜外阻滯聯合小劑量布比卡因腰麻等方法[6].

3.3 小劑量腰硬聯合阻滯復合全身麻醉的優缺點

該研究采用小劑量腰硬聯合阻滯復合全麻用于長壽高齡高?；颊唧y關節置換術,結果表明,手術麻醉結束后5,15,30 min的steward蘇醒評分和手術麻醉結束脫氧5 min,15 min后的脈搏氧飽和度(SPO2)A組明顯高于B組,差異有統計學意義(P<0.05).手術麻醉結束后消耗鎮靜鎮痛藥和肌松藥總量比較A組明顯少于B組.機理在于小劑量腰硬聯合阻滯產生了手術區域的鎮痛、肌松作用和小劑量全身麻醉用藥的鎮靜、鎮痛、肌松協同作用,使得麻醉趨于理想麻醉狀態.既減少了椎管內和全身麻醉用藥,又使得圍手術期高齡高?；颊叩闹匾鞴俟δ芨蓴_最輕.因此麻醉蘇醒快,呼吸循環機能穩定,有利于術后呼吸功能恢復,減少全麻肺部并發癥,是安全可行的麻醉方法.而單純全身麻醉的鎮靜、鎮痛和肌松用藥總量勢必較大,才能滿足手術要求,由此帶來的相關問題必然較多,不必贅述.該研究中的所有病例麻醉復蘇期均不用肌松劑的拮抗劑和阿片類藥物拮抗劑,也未見發生蘇醒期躁動和呼吸抑制等并發癥.缺點就是麻醉操作稍顯費時.

3.4 術中注意事項

①避免麻醉前用藥.②注意重要臟器功能,滿足手術需要,抑制手術引起的有害反射,做好充分鎮痛,麻醉不宜過深但避免術中知曉.③嚴密監測SPO2和動脈血氣可及時發現術中低氧血癥,對早期發現肺栓塞有利.肺栓塞是髖關節置換術后死亡的主要原因,發生率高達3.5%[7].④髖關節置換術創傷大、失血多,出血量一般在500～800 mL左右.在截除股骨頭頸部,擴大股骨腔和修整髖臼時出血速度快,而高齡患者對術中失血的耐受力較差,容易發生失血性低血壓和休克,麻醉期間應加強對血容量和CVP的監測,及時補充輸液和輸注庫血,保證和維持手術麻醉中的容量生理狀態.⑤注意髖關節置換術中可能出現骨水泥反應.因此,在應用骨水泥時,應保證患者無血容量不足,無麻醉引起的低血壓,應用前常規靜脈滴注氫化潑尼松20 mg,并加強監測,發現問題及時處理.

4 結論

小劑量腰硬聯合阻滯復合全麻用于長壽高齡高?；颊唧y關節置換術鎮靜、鎮痛、肌松完善,減少了椎管內和全身麻醉用藥,麻醉蘇醒快,有利于高齡患者呼吸循環機能穩定.值得臨床應用及推廣.

[1]朱秋峰,沈宏亮.70歲以上老年患者頸椎手術的麻醉處理特點[J].臨床麻醉學雜志,2002,18(10):544.

[2]莊心良,曾因明.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004:1102.

[3]杭燕南,莊新良.當代麻醉學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2002:818-828.

[4]楊文華.腰-硬聯合麻醉用于老年患者髖關節置換術40例分析[J].中國誤診學雜志,2008,11(8):8254.

[5]張鴻,薛張綱,蔣豪,等.老年患者非心臟手術后呼吸衰竭的危險因素分析[J].中華麻醉學雜志,2004,24(2):94-97.

[6]周子戎,汪春英.腰-硬聯合麻醉在80歲以上高危老年患者骨科手術的應用[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(1):40-41.

[7]莊新良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:1444-1445.