肱骨近端骨折術后影響功能恢復的原因分析

鄭 鴻 何 冰 譚宏昌 鐘 環 陳繼銘

1廣東醫學院附屬醫院骨外科，廣東湛江 524001;2.廣東醫學院附屬醫院護理部，廣東湛江 524001

肱骨近端骨折是臨床上常見的一種骨折，肱骨近端鎖定鋼板內固定治療是較為常用的治療方法[1-2]。術后肩關節功能恢復受到患者和骨折的多種因素影響[3]，目前主要針對預后因素的報道還較少。為探討鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折術后肩關節功能恢復的可能影響因素，該院對2007年1月—2010年12月收治的資料完整的163例肱骨近端骨折患者 （均采用肱骨近端鎖定鋼板內固定）進行回顧性分析，對影響肩關節功能預后因素進行分析，為早期、客觀地估計預后和提出改善措施提供依據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：①新鮮肱骨近端骨折，受傷至手術時間≤7 d；②臨床及影像學診斷的肱骨近端骨折；③骨折手術均采用鞏固近端鎖定鋼板固定；④術后骨折一期愈合。病例排除標準：①病理性骨折；②合并其他部位骨折或創傷；③術后內固定失效。

該研究共納入 163例，年齡 15～76歲，平均 51.5歲；男 97例，女66例。骨折按Neer分型[4]：一部分骨折6例；二部分骨折87例，三部分骨折55例，四部分骨折15例。合并肩關節脫位8例，腋神經損傷3例，其他部位骨折21例。合并原發性高血壓、糖尿病等內科疾病8例。術后常規檢查骨密度、X線片評價復位情況等。

1.2 方法

患者取仰臥位，三角肌胸肌入路。對于存在大小結節骨折的患者，以5號縫線經過肩袖止點縫合后牽引，協助骨折復位。透視下復位骨折，盡量恢復正常頸干角、肱骨頭后傾角度以及大小結節的解剖位置，鎖定鋼板放置于結節間溝外側，打入鎖定螺釘完成鎖定固定。根據骨折的穩定程度和愈合情況，盡早開始被動和主動功能鍛煉。

1.3 功能評價標準

在隨訪時都采用美國肩肘外科醫師協會評分(ASES)[5]：滿分100分，其中疼痛50分，日常生活能力50分。優90～100分，良80～89 分，可 70～79 分，差<70 分。

1.4 數據采集

記錄患者性別、年齡、受傷至手術時間、骨折類型、骨密度、復位質量、內固定取出時間、術后開始功能鍛煉時間。分析術后肩關節功能恢復的影響因素。

1.5 統計方法

應用SPSS 13.0統計學軟件，對其進行單因素分析，采用x2檢驗，然后將單因素分析差異有統計學意義的自變量帶入二分類Logistic回歸模型進行多因素分析。

2 結果

對該組患者經18～36個月的隨訪，ASES評分平均為82.1分(36.7～100.0分)。對影響肩關節功能預后的Logistic回歸分析結果顯示：肩關節功能預后與性別、年齡、骨折分型、骨密度T值、復位質量呈顯著性相關，在該研究中，一、二部分骨折患者中，肩關節功能ASES評分優良率為77.4%，而在三、四部分骨折患者中，肩關節功能ASES評分優良率為47.1%，差異有統計學意義。見表1。

表1 影響肱骨近端骨折肩關節功能恢復的因素分析

3 討論

預測最終療效是患者和醫生最迫切關心的問題之一，因其由多個因素共同決定，要做到早期和客觀的預測是很困難的[6]。為此，常用多個預后因素來預測最終結果。但是，目前的研究主要集中于各種治療方法的評價與比較，試圖說明各種方法的優、缺點，但最佳策略仍未達成共識。主要針對肱骨近端骨折預后因素的報道還較少，而且常見采用可信度和科學論證強度較低的單因素分析方法。

在該研究中，考慮了多項有可能導致股骨頭壞死的因素，如性別、年齡、受傷至手術時間、骨折類型、骨密度、復位質量、內固定取出時間、術后開始鍛煉時間等。通過多因素Logistic回歸分析，股骨頭壞死發生與性別、年齡，骨折分型，骨密度T值、復位質量呈顯著相關。

3.1 骨折分型的影響

有研究指出，骨折類型與肱骨近端骨折預后呈現顯著相關關系，因而被認為是影響肩關節功能的重要因素[7]。該研究結果顯示一、二部分骨折與三、四部分骨折的預后優良率差異有統計學意義，提示骨折類型與影響肩關節功能恢復密切相關，直接決定骨折的預后。三、四部分骨折較差的預后也提示，人工關節置換可能是一種更為理想的治療方式。

3.2 復位質量的影響

骨折端的復位質量對骨折后血運重建有較大影響。骨折端復位不良、將使殘留的血管扭曲，從而影響肱骨頭頸血運。有研究指出，任何不良的骨折復位都會使骨折不愈合的發生率增加[8]。目前大多數學者提出，對于肱骨近端骨折，應盡可能達到解剖復位，以最大程度獲得骨折血運重建的可能性，促進骨折愈合。該研究顯示，復位質量滿意與復位質量不滿意的肩關節功能ASES評分優良率差異有統計學意義，結果提示，在該院所能控制的因素當中骨折復位質量對于預后的影響最為重要。

3.3 性別、年齡與骨密度的影響

該研究顯示女性比男性肩關節功能ASES評分優良率更低，此外，骨密度也可影響預后。筆者分析，其實這兩項變量可歸納為骨密度一項，因為女性在絕經期后多數存在骨密度下降，甚至骨質疏松。而骨密度才是真正影響預后的因素。另外，患者年齡<40歲與40～60歲組的預后均優于>60歲組。筆者分析認為，這可能與老年人骨密度降低，骨質疏松有較大關系。而較低的骨密度反映了患者骨折端骨量明顯減少的情況，這會使內固定物對骨折的把持作用降低，軸向抗壓作用減弱，導致局部短縮的發生，進而可能影響肱骨骨折的血液供應。所以，評估患者個體骨折風險,及時給予臨床干預以期降低骨質疏松骨折發生風險至關重要[9]。

4 結語

骨折類型是影響預后較為重要的因素，在骨折后可控制的因素中骨折復位質量最為重要，應盡量達到解剖復位，必要時須行開放復位。對于三、四部分等嚴重肱骨近端骨折，和由各種因素引起的骨密度下降（骨質疏松）患者，關節置換可能是一種更為理想的治療方式。

[1]李路平，何耀文，任意平，等.小切口鎖定加壓鋼板治療老年人肱骨近端骨折[J].中華創傷骨科雜志，2012（14）：353-354.

[2]門鵬翔，伍驥，鄭超，等.微創經皮鋼板接骨術在肱骨近端骨折治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2012（14）：83-84.

[3]胥少汀,葛寶峰,徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫出版社，2005：701-703.

[4]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification andevaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970（52）：1077-1089.

[5]Richards RR，An KN，Bigliani LU，et al.A standardized method for theassessment of shoulder function[J].J Shoulder Elbow Surg，1994（3）：347-352.

[6]王亦璁.骨與關節損傷[M].4版.北京:人民衛生出版社,2007:1164.

[7]Lill H，Josten C.Conservative or operative treatment of humeral headfractures in the elderly[J].Chirurg，2001（72）：1224-1234.

[8]曾浪清，陳云豐.肱骨近端骨折內固定失敗危險因素的研究進展[J].中華創傷骨科雜志，2012（14）：346-349.

[9]陳懿，尹知訓，李之琛，等.骨質疏松骨折風險評估[J/CD].中華關節外科雜志，2012（6）：643-647.