超空腹?fàn)顟B(tài)下調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率快速控制難治性脆性糖尿病患者血糖的探討

黃寶平 岳金讓 袁 舉

河南省人民醫(yī)院，河南鄭州 450003

越來(lái)越多的研究證據(jù)表明血糖波動(dòng)引發(fā)的氧化應(yīng)激，損傷血管內(nèi)皮，是導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的高度危險(xiǎn)因素，甚至超過(guò)了單純的持續(xù)高血糖[1-2]。脆性糖尿病以血糖的大幅波動(dòng)為臨床特征，胰島β細(xì)胞的功能嚴(yán)重衰竭，而又對(duì)胰島素極度敏感，多次胰島素注射常常難以使血糖達(dá)到滿意控制，需要胰島素泵的治療。為探討快速平穩(wěn)控制難治性脆性糖尿病患者的血糖，分析試驗(yàn)中護(hù)理重點(diǎn)和此試驗(yàn)的安全性，該研究對(duì)2010年3月—2011年10月該院收治的超空腹?fàn)顟B(tài)下調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率實(shí)驗(yàn)的16例難治性脆性糖尿病患者的臨床資料回顧性分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來(lái)自該院內(nèi)分泌科住院的脆性糖尿病人16例，男7例，女9例，符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。平均（32.6±16.2）歲，平均（5.2±8.7）年。應(yīng)用胰島素泵至少3個(gè)月，72 h內(nèi)至少有1次低血糖。

1.2 方法

患者入院后，經(jīng)規(guī)范飲食，每天至少測(cè)9個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖（三餐前及三餐后2 h，睡前、午夜及凌晨3點(diǎn)），有低血糖時(shí)加測(cè)。根據(jù)血糖，按常規(guī)方法調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率和餐前量至少5 d。對(duì)血糖大幅度波動(dòng)，頻繁發(fā)生低血糖者，72 h連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)束后開(kāi)始禁食，至少24 h，每天進(jìn)水量不少于2 L，盡量減少體力活動(dòng)。取患者現(xiàn)用胰島素泵的最低基礎(chǔ)率，測(cè)血糖2 h/次，血壓、心率、體重，必要時(shí)急查電解質(zhì)。血糖維持在4.4～6.7 mmol/L，不超過(guò)4.0～7.8 mmol/L。若血糖8～11 mmol/L，立即將1 U胰島素泵入1 U胰島素，若血糖11～15 mmol/L,+2 U，若血糖>15 mmol/L，+3 U，追加胰島素后1 h測(cè)血糖，2 h后規(guī)律檢測(cè)。若仍高，按上述方法追加，測(cè)血糖同上。需連續(xù)2次需追加，基礎(chǔ)率加0.1 U/h。若血糖<4 mmol/L，進(jìn)食10～20 g碳水化合物，1 h后測(cè)血糖，2 h后規(guī)律檢測(cè)。若連續(xù)兩次測(cè)血糖<4 mmol/L，減少基礎(chǔ)率0.1 U/h。若電解質(zhì)紊亂，輕者口服補(bǔ)充，重者經(jīng)靜脈注射補(bǔ)充。血糖穩(wěn)定且不需調(diào)整基礎(chǔ)率24 h后，定時(shí)定量進(jìn)食。全天基礎(chǔ)量的80%作為餐前量，平均分配至三餐。測(cè)血糖同上[2]。胰島素調(diào)整同上。最后確定基礎(chǔ)量和餐前量。血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)（4～10 mmol/L）且不需調(diào)整胰島素量后，每天至少測(cè)9個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖（三餐前及三餐后2h，睡前、午夜及凌晨3點(diǎn)）連續(xù)2 d，有低血糖時(shí)加測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SSAS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，試驗(yàn)前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)[3]。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)前后CGMS日內(nèi)和日間血糖波動(dòng)參數(shù)的比較

選取試驗(yàn)前后CGMS中有效的48 h的監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)進(jìn)行血糖波動(dòng)參數(shù)進(jìn)行的計(jì)算，其中2 d計(jì)算結(jié)果的平均值作為日內(nèi)血糖波動(dòng)參數(shù)為2 d計(jì)算結(jié)果的平均值。日內(nèi)血糖波動(dòng)參數(shù)中只有晚餐后3 h平均血糖試驗(yàn)后與試驗(yàn)前比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,其他各參數(shù)試驗(yàn)后均比試驗(yàn)前有改善明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。試驗(yàn)后與試驗(yàn)前比，日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）也有改善顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)前后血糖波動(dòng)參數(shù)的比較

續(xù)表1

表2 試驗(yàn)前后全天9個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖譜的比較（mmol/L）

2.2 試驗(yàn)前后全天9個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖譜的比較

試驗(yàn)后早餐前、晚餐后血糖較試驗(yàn)前降低，差別有極顯著性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。試驗(yàn)后早餐后2 h、中餐前、晚餐前及睡前血糖較試驗(yàn)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而中餐后、0時(shí)、3時(shí)血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 低血糖發(fā)生的情況

試驗(yàn)前1周內(nèi)16例患者共發(fā)生可測(cè)到的低血糖212次（血糖<4 mmol/L），最低血糖1.2 mmol/L，平均每人2.3次/d。其中前4 d因患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)共測(cè)得低血糖94次，平均每人1.54次/d。后3 dCGMS發(fā)現(xiàn)低血糖118次，平均每人3.3次/d。血糖平穩(wěn)且不需調(diào)整胰島素量后，在1周內(nèi)共發(fā)生可測(cè)得的低血糖5次，均為CGMS發(fā)現(xiàn)血糖<4.0 mmol/L，無(wú)低血糖反應(yīng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

脆性糖尿病是以血糖的大幅波動(dòng)為臨床特征,臨床上確有一些難治的脆性糖尿病人患者在臨床上存在,以常規(guī)方法調(diào)整胰島素泵的胰島素劑量難以平穩(wěn)控制使血糖平穩(wěn)控制[4]。用超空腹?fàn)顟B(tài)下調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率,很快使血糖很快穩(wěn)定。進(jìn)食后根據(jù)餐后血糖調(diào)整餐胰島素量,可以快速平穩(wěn)的控制使這部分病人患者的血糖快速地達(dá)到平穩(wěn)的控制。

該研究針對(duì)脆性糖尿病患者調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)率，對(duì)患者血糖進(jìn)行控制，對(duì)患者試驗(yàn)前后血糖波動(dòng)參數(shù)的比較 （P<0.05）；對(duì)患者試驗(yàn)前后全天9個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖譜的比較（P<0.05，P<0.01）。

超空腹?fàn)顟B(tài)下調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率快速控制難治性脆性糖尿病患者血糖研究中要對(duì)密切監(jiān)測(cè)血糖、血壓、心率、血壓、電解質(zhì)等指標(biāo)密切監(jiān)測(cè)。在睡前和餐前時(shí)段低血糖發(fā)作，特別是胰島β細(xì)胞的功能嚴(yán)重衰竭，而又對(duì)胰島素極度敏感外，胰島素泵基礎(chǔ)率和餐前大劑量分配不合理以及部分病人有潛在的胃輕癱患者。只要護(hù)理工作做到認(rèn)真細(xì)致、及時(shí)處理，該研究是安全的[5]。

[1]周健,賈偉平,喻明,等.動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)正常參考值的建立及臨床應(yīng)用[J].中華內(nèi)科雜志，2007（46）:189-192.

[2]施慧玲.四種胰島素強(qiáng)化治療方案對(duì)新診斷2型糖尿病患者血糖控制及血管內(nèi)皮功能的影響[D].廣州：中山大學(xué),2010.

[3]The effect of intensive treatment of diabetes on the development andprogression of long-term complications in insulin-dependent diabetesmellitus.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group[J].N Engl J Med，1993，329(14):977-986.

[4]Ceriello A,Esposito K,Piconi L,et al.Oscillating glucose is moredeleterious to endothelial function and oxidative stress than meanglucose in normal and type 2 diabetic patients[J].Diabetes，2008，57:1349-1354.

[5]Holman RR,Paul SK,Bethel MA,et al.10-year follow-up of intensiveglucose control in type 2 diabetes[J].N Engl J Med，2008，359(15):1577-1589.