大面積腦梗死20例臨床影像分析

楊保忠

云南省德宏州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南德宏 678400

大面積腦梗死是一種常見的神經(jīng)內(nèi)科急癥，其主要病因是由于腦動脈主干受阻所導(dǎo)致的腦組織嚴重損傷。該病的主要臨床癥狀有頭痛、嘔吐、意識障礙、小便失禁等，發(fā)病較快較猛，發(fā)展迅速，容易與腦出血相混淆而發(fā)生誤診。高血壓、糖尿病、高血脂癥、冠心病等都可能誘發(fā)大面積梗死。該病不同于一般的腦梗死，患者大多會留下不同程度的后遺癥，病死率和致殘率都相當(dāng)?shù)母撸又亓松鐣约凹彝サ呢摀?dān)。為了及時及正確的診治大面積腦梗死，降低病死率、致殘率，改善患者的預(yù)后，該研究對2007年7月—2010年7月間來該院進行治療的經(jīng)CT診斷為大面積腦梗死的20例患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院進行治療的大面積腦梗死患者，均符合1995年第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議的診斷標準[1]。20例患者中，男11例，女9例，年齡 46～91歲，平均（73.85±13.11）歲。 其中有 11例患有高血壓，8例患有心房纖顫，5例患有高脂血癥，3例患有糖尿病，10例患有冠心病，3例患有風(fēng)心病

1.2 發(fā)病情況

12 例患者于活動狀態(tài)中發(fā)病，6例于安靜狀態(tài)下發(fā)病，2例情況不詳。

1.3 臨床表現(xiàn)

所有患者均出現(xiàn)不同程度的偏癱、頭痛、嘔吐等癥狀，有16例患者出現(xiàn)意識模糊，13例患者出現(xiàn)昏迷，11例患者出現(xiàn)眼球凝視，10例失語。

1.4 影像學(xué)分析

1.4.1 頭顱CT特點 所有患者在入院后于不同時間完成了頭顱CT檢查或MRI。所有患者在發(fā)病12 h內(nèi)行頭顱CT平掃，2例呈MCA高密度征陽性，主要表現(xiàn)為側(cè)裂池內(nèi)可見高密度血管影；6例呈腦水腫陽性，主要表現(xiàn)為腦溝變淺、變窄甚至消失、腦回變平；3例呈低密度征陽性，主要表現(xiàn)為皮髓質(zhì)界面不清，片狀低密度影，邊緣模糊，有占位效應(yīng)。24 h～1周所有患者進行復(fù)查，其中1例呈MCA高密度征陽性，14例呈腦水腫陽性，15例呈低密度征陽性。此外CT結(jié)果呈現(xiàn)中線偏移者6 h 1例，12～24 h 1例，24 h～1周 6例。CT結(jié)果呈現(xiàn)出血性梗塞者24 h～1周5例，主要表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)見片狀高密度影，出血部位有原發(fā)梗塞部位、遠隔腦實質(zhì)部位、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔等。見表1。

表1 不同病程階段的CT表現(xiàn)

1.4.2 梗塞部位所屬動脈供血區(qū)分析 CT結(jié)果顯示，所有患者的大腦前動脈、大腦中動脈或大腦后動脈供血區(qū)均可受到累及。所有病人的MCA供血區(qū)均受累，其中單純MCA供血區(qū)受累左右側(cè)共有18例，LMCA+LPCA供血區(qū)受累2例，RMCA+RPCA供血區(qū)受累5例，RMCA+RACA供血區(qū)受累1例，雙側(cè)PCA供血區(qū)受累1例，LPCA供血區(qū)受累1例。

1.4.3 MRI、MRA及頸部動脈彩超檢查 研究樣本中，另有9例患者進行了頭顱MRI、MRA或頸部動脈彩超檢查。其中6例患者的MRI檢查結(jié)果與頭顱CT基本吻合，MRA檢查均未見異常，4例患者進行了頸動脈彩超檢查，有1例患者出現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊，在梗塞半球同側(cè)。

2 治療及預(yù)后

所有患者在入院確診后均給予甘露醇、甘油果糖等藥物進行脫水降顱內(nèi)壓，部分患者給予抗凝、抗血小板等對癥治療，防止并發(fā)癥并進行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。

3 討論

大面積腦梗死，即惡性腦梗死，是一種臨床上常見的腦血管病，具有高復(fù)發(fā)率、高致死率、高致殘率，治療后患者會留下不同程度的后遺癥，多見于50歲以上的老年人。引發(fā)大面積腦梗死的主要危險因素有高血壓、糖尿病、高血脂癥、冠心病以及風(fēng)心病等。由于該病的特殊性，能否抓住黃金時間及時及正確對患者的腦組織缺血、壞死等癥狀做出診斷十分重要。所以，為了有效的提高患者搶救成功率，降低病死率、致殘率應(yīng)及時對患者行CT檢查并以MRI、MRA及頸部動脈彩超檢查等進行輔助檢查，盡早確診。近年來CT在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，人們對患者的CT演變及其特點有了更深入的了解，使得CT對腦梗死的確診率顯著增高，但CT平掃對早期腦梗塞并不敏感，所以再輔以MRI、MRA及頸部動脈彩超檢查等可以更進一步確診。對于大面積腦梗死的診斷目前尚無明確定論，但大多數(shù)認為患者的腦部梗死面積大于一側(cè)半球2/3時或是影響2個腦葉以上的梗死或梗死面積＞20 cm2時即可確診為大面積腦梗死，該組研究的20例患者均符合上述標準。大面積腦梗死患者的CT平掃結(jié)果上可見占位效應(yīng)，這是因為患者病灶周圍水腫較為嚴重。由于水腫對鄰近的腦組織也會產(chǎn)生壓迫，患者會表現(xiàn)出不同程度的頭暈、頭痛、嘔吐、意識障礙、甚至是偏癱、失語、眼球凝視、腦疝等嚴重癥狀。

目前公認的診斷超急性大面積腦梗死的CT表現(xiàn)有三種：動脈高密度征、局部腦腫脹征、腦實質(zhì)密度降低征[2]。其中動脈高密度征的表現(xiàn)為局部一段動脈密度明顯高于其他動脈密度，多發(fā)于大腦中動脈閉塞而導(dǎo)致大面積梗死。局部腦腫脹征可能與細胞毒性水腫有關(guān)，缺血后造成細胞內(nèi)代謝紊亂，其CT表現(xiàn)為局部區(qū)域腦溝變淺，基底池不對稱，腦室受壓變形以及中線結(jié)構(gòu)移位等。腦實質(zhì)密度降低征是由于血管內(nèi)水進入細胞外間隙，導(dǎo)致腦組織含水量上升，CT值可以反映組織水的含量，若含水量增加1%，X線的衰減值會相應(yīng)的降低3%～5%，即CT值降低2.5HU，CT表現(xiàn)為腦實質(zhì)（灰質(zhì)和白質(zhì)）的密度降低，內(nèi)囊及其內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)以及病灶邊界模糊，以豆?fàn)詈诉吔缒：秊橹鱗3]。上述三種CT表現(xiàn)出現(xiàn)的幾率不盡相同，這不利于早期診斷，所以應(yīng)及時采取其他影像檢查手段進一步確診。此外該研究發(fā)現(xiàn)5例患者于發(fā)病后24 h～1周內(nèi)以及1例患者于1～2周內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)出血的CT表現(xiàn)。這些患者的臨床表現(xiàn)為病情沒有改善或加重。梗塞后出血的引發(fā)原因可能是由于大面積腦梗塞后，腦組織嚴重缺血缺氧，血管通透性增加，經(jīng)過治療血液再灌流后血液滲入腦內(nèi)，導(dǎo)致梗塞后出血。所以治療時應(yīng)慎用藥物，時刻監(jiān)測患者血壓，謹防梗塞后出血的出現(xiàn)[4]。

若患者頭顱CT平掃結(jié)果未能確診，條件允許應(yīng)盡早做頭顱MRI平掃以及MRA檢查。頭顱MRI檢查可以更好的發(fā)現(xiàn)病灶。MRA能夠反映供血動脈的閉塞情況，為臨床用藥提供科學(xué)依據(jù)，有利于合理治療[5]。MRA的異常表現(xiàn)有動脈閉塞、動脈狹窄、動脈硬化等。腦栓塞也可能是由于頸部的動脈粥樣硬化斑塊脫落而流入腦動脈引起的，在發(fā)現(xiàn)有頸動脈斑塊的患者病例中其栓塞部位為同側(cè)半球。上述結(jié)果說明，及時進行MRA檢查以及頸動脈彩超檢查有利于發(fā)現(xiàn)大面積腦栓塞病因，應(yīng)鼓勵患者家屬積極配合檢查。綜上所述，大面積腦梗死的CT表現(xiàn)雖然具有一定的不確定性，但結(jié)合患者的病史以及臨床表現(xiàn)并輔以MRI、MRA、經(jīng)動脈彩超檢查等，可以對病患做出較為準確的診斷，為早期治療爭取時間，改善患者預(yù)后。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會.中華神經(jīng)外科學(xué)會各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2]殷小平,張?zhí)K明,姜亞平.急性腦梗死溶栓治療的神經(jīng)影像學(xué)研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,2003,11(1):50-52.

[3]崔惠勤.正常人腦組織對稱部位平掃超急性期CT值測量差值在超急性期腦梗死診斷中的應(yīng)用價值[J].實用放射學(xué)雜志,2005（22）:9-11.

[4]劉玉秀.大面積腦梗塞58例臨床分析[J].青海醫(yī)藥雜志,2001,31(10):47.

[5]黎紅華,陳文軍,崔敏,等.DWI及MRA在大面積腦梗塞早期診斷中的價值[J].腦與神經(jīng)疾病雜志.2007,15(3):223-225.