頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲檢查在腦梗死診治中的應(yīng)用價(jià)值

張 華蘆永紅

1.湘潭市法檢醫(yī)院，湖南湘潭411100；2.湘潭市中心醫(yī)院，湖南湘潭411100

腦梗死的致死率和致殘率都很高，嚴(yán)重地危害著人類的生活質(zhì)量及健康。超聲檢查通過(guò)了解頸部血管病變可間接反映動(dòng)脈粥樣硬化病變程度。頸動(dòng)脈位置表淺，管徑粗大，因而是良好的觀察窗口。通過(guò)頸動(dòng)脈的超聲檢查可以反映腦動(dòng)脈和全身動(dòng)脈的硬化程度，預(yù)測(cè)腦梗死的發(fā)生、發(fā)展[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）是腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素，為探討更為有效的診斷方法該研究對(duì)2011年5月—2012年7月該院收治的78例腦梗死患者的頸動(dòng)脈應(yīng)用超聲檢查，探討CAS與腦梗死的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院將經(jīng)MRI或CT診斷的腦梗死患者78例為腦梗死組，其中男性47例，女性31例，年齡為43～91歲，平均年齡（68.19±10.12）歲。腦梗死診斷符合第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

78例體檢健康者為對(duì)照組，其中男性29例，女性49例，年齡為33～80歲，平均年齡（63.01±11.25）歲。 頭部MRI或CT檢查無(wú)腦梗死，同時(shí)排除腦出血、伴惡性腫瘤、有心瓣膜病、心肌梗死或心衰史者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用PhilipsiU22超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10.0MHz。

1.2.2 方法 超聲檢查時(shí)患者仰臥位，頸部墊薄枕，頭后仰并略偏向一側(cè)暴露頸部。自頸根部向上探查頸總動(dòng)脈近心端，然后將探頭沿其血管走行方向向頭側(cè)移動(dòng)，跨過(guò)頸動(dòng)脈分叉處分別探測(cè)頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈，盡可能探測(cè)到頸部最高位置，然后，將探頭轉(zhuǎn)動(dòng)90°，沿血管走行作橫切面顯示，分別測(cè)量各血管內(nèi)徑，觀察血管內(nèi)膜、管壁變化，管腔有無(wú)斑塊、狹窄和閉塞等形態(tài)異常[2]，重點(diǎn)觀察分叉部位，記錄有無(wú)內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成。

1.3 CAS觀察指標(biāo)

1.3.1 動(dòng)脈壁的內(nèi)-中膜厚度（IMT）厚度＜1.0 mm為正常。

1.3.2 粥樣硬化IMT在1.0～1.5 mm范圍判斷為粥樣硬化。

1.3.3 斑塊 內(nèi)-中膜不均勻性，不延續(xù)性增厚，IMT>1.5 mm，并且局部隆起，向管腔內(nèi)突起為斑塊。斑塊回聲類型分為低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲及混合性回聲4個(gè)等級(jí)[3]。斑塊呈低回聲或等回聲者為軟斑；斑塊纖維化、鈣化、內(nèi)部回聲增強(qiáng)、后方伴聲影者為硬斑；兩者皆有者為混合斑[4]。以脂質(zhì)為主的低回聲及混合回聲斑塊，因斑塊內(nèi)膜脆弱易破裂出血，屬于不穩(wěn)定性斑塊；以纖維素為主的強(qiáng)回聲伴聲影的斑塊，多已鈣化，內(nèi)膜纖維帽完整而不易破裂，稱為穩(wěn)定性斑塊[5]。如果斑塊較大，造成管腔狹窄時(shí)，取管腔橫切面測(cè)量，采用面積狹窄率。狹窄率的判定標(biāo)準(zhǔn)為：狹窄率≤50%為輕度狹窄，50～70%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄，嚴(yán)重者管腔完全閉塞[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

腦梗死組與對(duì)照組比較，腦梗死組年齡較大，其中高血壓病史73例，糖尿病史31例；對(duì)照組高血壓病史43例，糖尿病史15例，前組比例明顯高于后組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組頸動(dòng)脈IMT比較

腦梗死組頸動(dòng)脈IMT為（1.30±0.25）mm，明顯高于對(duì)照組IMT（1.00±0.12）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組CAS斑塊檢出率比較

78例腦梗死組中，頸動(dòng)脈硬化發(fā)生率為100%，其中2例患者表現(xiàn)為局限性內(nèi)膜粗糙不平，不均勻性增厚，另60例患者形成CAS斑塊，檢出率為 79.49%；對(duì)照組CAS斑塊檢出 36例，檢出率為46.15%。腦梗死組斑塊檢出率高于對(duì)照組，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組CAS斑塊分布情況比較

60例形成斑塊患者中，超聲表現(xiàn)：①斑塊數(shù)量：?jiǎn)蝹?cè)20例，占33.3%，雙測(cè) 40例，占66.67%。②斑塊位置：腦梗死組共檢出斑塊139處，CAS斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處（圖1，2），其中頸總動(dòng)脈分叉處100處，占 71.94%，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始處24處，占 17.2 7%（兩組CAS斑塊分布情況見表2）。③斑塊大小：1.0×0.5 mm～22.6×8.8 mm。④斑塊回聲：60例患者共檢出斑塊139處，其中低回聲斑塊（圖 2，圖 3）25處，強(qiáng)回聲斑塊（圖 4）18處，等回聲斑塊6處，混合回聲斑塊90處（表3）。

表2 兩組CAS斑塊數(shù)及分布情況[n（%）]

2.5 兩組CAS斑塊類型及頸動(dòng)脈狹窄程度比較

腦梗死組低回聲斑塊及混合回聲斑塊多于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3；不穩(wěn)定斑塊比率腦梗死組高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4；頸動(dòng)脈狹窄程度腦梗死組高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

圖1 左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉部軟斑

圖2 右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉部軟斑

圖3 CDFI示左側(cè)頸總動(dòng)脈血流充盈缺損

圖4 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈硬斑

表3 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分類[n（%）]

表4 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性比較

表5 兩組頸動(dòng)脈狹窄程度比較[n（%）]

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是個(gè)慢性全身性疾病。CAS早期病理表現(xiàn)為動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜增厚，變粗糙，進(jìn)而發(fā)展為斑塊，當(dāng)斑塊突出于管腔導(dǎo)致不穩(wěn)定性斑塊破裂，內(nèi)膜也可發(fā)生潰瘍，并向血流中釋放脂質(zhì)碎屑，激活血小板凝血系統(tǒng)，凝聚在潰瘍面上，并形成血栓[6]。血栓脫落，破裂的斑塊阻塞腦血管從而形成腦梗死。該研究中腦梗死組的頸動(dòng)脈IMT及斑塊檢出率均高于對(duì)照組，說(shuō)明頸動(dòng)脈IMT增厚和斑塊的形成與腦梗死的發(fā)生有明顯相關(guān)性，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致。而且多發(fā)斑塊，雙側(cè)斑塊居多，左側(cè)高于右側(cè)。該研究結(jié)果顯示，CAS斑塊多發(fā)生于頸總動(dòng)脈分叉處（占71.94%），其次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段（占17.27%），這與血液的切應(yīng)力有關(guān)。因?yàn)轭i總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段血流緩慢，分叉處受到的血流沖擊大，易致血管內(nèi)膜損傷和脂質(zhì)等易于沉積，且血小板活化，促進(jìn)血小板聚集、釋放、黏附，形成血栓[7]，因此成為斑塊的好發(fā)部位。同時(shí)，該研究中腦梗死患者低回聲斑塊和混合性回聲斑塊比率明顯高于對(duì)照組。頸動(dòng)脈IMT增厚、低回聲或混合性CAS斑塊是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示CAS斑塊的性質(zhì)與腦梗死的發(fā)病密切相關(guān)。通常富含脂質(zhì)的低回聲斑塊為不穩(wěn)定性斑塊，其纖維帽較薄，易在血流應(yīng)切力下破潰，暴露的脂質(zhì)和膠質(zhì)可激活血小板，啟動(dòng)凝血反應(yīng)形成動(dòng)脈內(nèi)血栓，或發(fā)生出血、潰瘍、導(dǎo)致栓子脫落，而發(fā)生腦梗死；強(qiáng)回聲斑與血管壁結(jié)合牢固，相對(duì)穩(wěn)定，不易破裂、脫落，造成遠(yuǎn)端栓塞的機(jī)會(huì)較少，發(fā)生腦梗死的幾率較低[6]。腦梗死伴重度頸動(dòng)脈狹窄(狹窄超過(guò)75%)者發(fā)生缺血性卒中的危險(xiǎn)性增大[7]。同時(shí),狹窄段高流速、高阻力是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成并狹窄的誘因之一。另外,粥樣斑塊直接阻塞血管,引起腦部供血不足；狹窄的頸動(dòng)脈使遠(yuǎn)端的灌注壓下降，導(dǎo)致血管末端供血不足，都將進(jìn)一步加重患腦梗塞的危險(xiǎn)程度。

由此可見，頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，頸動(dòng)脈粥樣硬化程度及斑塊性質(zhì)是預(yù)測(cè)腦梗死的重要指標(biāo)。頸動(dòng)脈超聲檢查簡(jiǎn)便、無(wú)損傷、價(jià)格低、重復(fù)性好，易被患者所接受。對(duì)有不穩(wěn)定CAS斑塊的患者，應(yīng)早預(yù)防，早治療，控制危險(xiǎn)因素，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，對(duì)防止腦梗死的發(fā)生或再發(fā)具有重要意義。

[1] 楊益虎，劉牛，何玉冰.腦梗死患者頸動(dòng)脈的超聲觀察[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（4）：277－278.

[2] 王純正，徐智章.超聲診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：150.

[3] 華揚(yáng).實(shí)用頸動(dòng)脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2002：142-207.

[4] 周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版，北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：802.

[5] 韋蘭春.超聲診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的研究新進(jìn)展[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33（5）：685.

[6] 呂揚(yáng)平，陳蘇蘭，鐘小蘋，等.超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的關(guān)系[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（9）：618-620.

[7] 孫憲.應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的價(jià)值[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(4)：11.