直腸癌局部轉移規律與直腸癌術式變革

劉 鵬

新化縣中醫院，湖南婁底417600

直腸癌患者直腸組織細胞發生惡變，是一種常見的消化道惡性腫瘤。現今對于該病癥的臨床治療仍以手術切除為主要手段，但隨著對于直腸癌的局部的轉移規律的的不斷探索和總結，手術治療水準不斷提升，醫患理念不斷提升，由單純幫助病患根除病癥以延長患者的生命，到變革手術方式以提升患者治愈后的生存質量，將患者預后的傷害降到最低限。

1 研究現狀

淋巴引流于1895年就經Gerota學者分成了主要的三個途徑：以直腸上動脈直達腸系膜下動脈再次經腹主動脈根部的一種上方途徑為主；另一種為經直腸中動脈引流，此為側方途徑，最后一種為經直腸下動脈由肛門皮下直達腹股溝淋巴結，此為下方途徑[1]。此三種途徑方法得到了醫學界較大的認同，同時學者Miles[2]在這三種途徑的基礎上，進一步分析，淋巴擴散途徑與直腸癌的具體位置無具體關聯。對于側方途徑中的淋巴引流，以肛提肌為主要位置。因而具體手術中，需要先將肛提肌做好切除后，再行對側方的淋巴結采取清掃處理。這種術式得到了廣大學者的支持認可，學者Vellimin[3]經研究證實了側方淋巴管的重要性，同時其僅對直腸中襞的下半部分直腸淋巴結有所引流，在此學術觀點發表后，又有許多學者進行了相關性研究，證實了可能會出現個例的轉移途徑不是經上述三種途徑，但這種情況發生較少。

2 直腸癌術式變革

2.1 直腸癌局部治療

因有部分學者對Miles的觀點不夠認同，因此學者Sauer者再次針對引流情況創造了新的清掃淋巴方式，但其臨床結果，與前者比較，經側方清除淋巴并未能顯著提高患者的生存率[4]。Takashy[5]經研究總結，認為側方淋巴會受到低位直腸癌的累及，因此會造成局部復發率過高的情況，進一步就導致了患者生存率下降，如果能夠有效地對側方淋巴進行徹底清掃，可以在一定程度上提升患者的生存率。但相關文獻表明，若將側方淋巴徹底性清除，也會造成患者發生膀胱功能障礙或者是性功能障礙，這種情況較難避免，因此目前，多采取的局部切除法，這種術式與黏膜下病變淋巴播散幾率較小以及直腸粘膜無明顯淋巴引流較為符合。且經術后的病理證實得出，這些屬粘膜下層已被浸潤侵

害的病例，應給予患者做好局部放射治療，經病理檢查分析，一旦患者肌層發生浸潤性病變，則必須采取根治切除治療[6]。

2.2 直腸癌局部轉移治療的術式變革

對于腫瘤腸管，學者Handley[7]對其遠端壁內擴散問題進行了詳細研究與分析，認為有超過65%的患者會出現擴散情況，臨床對其采取了會陰部切除，但預后的效果也不夠理想，一旦發生遠處轉移，則會導致死亡。目前，將腫瘤下緣與直腸癌遠端距離細化分為3個階段，第一階段為（1.5～2.0 cm），第二個階段為（2.0～3.0 cm），第三個階段為（>3.0 cm），通過對腫瘤的分化與分級進行總結比較，來確定是否需要對側方淋巴進行徹底清掃。再根據腫瘤的所在平面情況分析保肛的問題，同時必須重視預后，因此保肛是需要盡力保證的前提，也是首選的術式，且這種保肛治療應在總體治療中占大比例。而經腹部會陰部切除，對于直腸癌患者來說，是最后的屏障，對于選擇全職腸系膜切除術，與傳統手術相比較，其局部復發率可有一定降低，且生存率也有所提高，在學者Heald[8-9]的研究中，對于早期直腸癌的患者，其直腸臟層筋膜能夠有效地防止癌癥播散，壁內的播散遠遠低于系膜內遠端的播散，且遠端播散發生轉移率的情況有所增加，同時預后較差，直腸癌未發現有淋巴轉移，直腸系膜內也有腺癌細胞巢的隱匿問題，因而對直腸系膜進行手術時，一定要注意癌腫的擴散，這也是復發率較高的原因之一。經解剖學研究發現[10]，其層面不夠清晰，可造成系膜的撕裂，進一步導致腫瘤的擴散，經開腹治療，其具體屬于全直腸系膜切除，因此要在直視下，選擇盆腔與壁層筋膜的間隙入路將直腸及系膜切除，通過間隙，采取銳性分離，這種方法可以避免出血過多現象，同時不會出現較大損傷，且能夠徹底清掃。且在具體操作時，要注意保留自主神經干，臨床具體術式的選擇詳細見表1所示。

表1 直腸癌不同術式選擇情況（%）

3 結論

直腸癌局部轉移需要在不斷研究總結中有所突破，因此對于直腸癌轉移的研究就必須對近年的文獻進行檢索分析，通過關鍵詞查詢，在CNKI上進行檢索，最后確定文獻為2006年—2011年共80篇左右。經分析，淋巴轉移是整個研究中對于直腸癌最為直接與常見途徑，同時它也是導致患者死亡的一個重要且高危因素。臨床上，對其轉移規律的掌握還需要進一步實踐與總結，這是一個漸進的過程，更決定了直腸癌手術的未來選擇術式，是關乎階段性變革的關鍵所在。通過對直腸癌局部的解剖分析，我們也在不斷地加深了解與認識，并從諸多外科實踐經驗中吸取成果，與此同時，臨床治療理念也在從根治為主到根治與重建同時作為重點建設的轉變，患者的生存質量逐漸提升到醫生的整個治療方案當中，直腸癌的外科手術也因此取得了較好的成果和療效，尤其是在腹腔鏡下采取保肛手術治療的預后觀察，患者的生存質量有顯著提高，不過具體還需進行大量的隨機性研究，以此進一步分析術式變革的意義和價值。

[1] 丁祖亮.直腸癌局部轉移規律與直腸癌術式的變革[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012，3（2）：159-161.

[2] Miles WE.A method of performing abdominoperineal excision for c arcinoma of the recturn and of the terminal portion of the pelvic colon[J].Lancet,1998,2(8):1812.

[3] Villermin F,Haurd P,Montagne M.Recherches anatomiques surles lymphatiques du recturn et de anus[J].Rev Chir,1925,63(1):39.

[4] 李紅光，周總光.直腸癌局部轉移規律與直腸癌術式的變革[J].中國普外基礎與臨床雜志，2003，10（3）：303-308.

[5] Takashi Takashi,Masashi Ueno Kaoru Azekura.Lateral node dissection and total mesorectal excission for rectal cancer[J].Dis Colon Retom,2000,43(10):59.

[6] 周總光，李立，舒曄，等.低位/超低位/結-肛吻合術治療低位直腸癌[J].華西醫科大學學報，2002，33（1）：5.

[7] 彭裕文，羅寶國，鄭黎明.人體解剖學[M].上海：復旦大學出版社，2006：42.

[8] Heald RJ.Total mesorectal excsion is optimal surgery for rectal cancer:a Scandinavian consensus[J].Br J Surg,1995,8(2):1297.

[9] Heald RJ,Chir M,Karanjia NS.Result of radical surgery for rectal cancer[J].Wold J Surg,1992,16(5):848.

[10] Kapiteijn E,Putter H.van de Velde CJ,et al.Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands[J].Br J Surg,2002,89(9):1142-1149.