急性藥物性肝損傷3 0例臨床特點

陳 勇 李德梅

重慶市萬州區人民醫院消化科，重慶404000

藥物性肝損傷是指由于藥物和（或）其代謝產物引起的肝臟損害，可以發生在既往健康者或原來就有基礎疾病的患者，在使用某種藥物后發生程度不同的肝臟損傷。隨著新藥的不斷研制，臨床用藥品種的增加，及藥物的不規范使用，尤其是抗生素的濫用及保健藥品的泛濫，藥物性肝損傷呈現出逐年增多的趨勢。為探討急性藥物性肝損傷的臨床特點，該研究將2010年5月—2013年5月在該院住院的急性藥物性肝損傷患者臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的急性藥物性肝損傷患者30例，其中男17例，女13 例，年齡 25～72，（48.9±11.6）歲。 既往無病毒性肝炎及酒精性肝炎及脂肪肝病史。

1.2 診斷方法

采用2007年中華醫學會消化病學分會肝膽疾病協作組急性藥物性肝損傷診治建議(草案)[1]。對于疑似病例或再評價病例，均采用RUCAM評分表進行量化評估[2-3]。均符合上述診斷。

1.3 研究方法

回顧性調閱30例急性藥物性肝損傷患者住院病歷，詳細分析了患者年齡、性別、健康等基礎情況及用藥史、臨床表現、肝功能指標及臨床治療等各項指標進行綜合分析評價。

2 結果

2.1 臨床特征

臨床表現最常見為納差（100%），厭油及尿黃、黃疸（93.3%）；實驗室檢查均有ALT、AST升高（100%），其次TBIL升高（93.3%），臨床表現及實驗室檢查分別見表1、表2。

表1 急性藥物性肝損傷臨床表現

表2 實驗室檢查

2.2 臨床分型

肝細胞性損傷16例(53.3%)，膽汁瘀滯性肝損傷9例（30%)，混合性肝損傷5例(16.7%)。

2.3 導致急性藥物性肝損傷的相關藥物分析

表3 導致急性藥物性肝損傷的相關藥物分類表

2.4 治療與轉歸

所有患者入院后均停用肝損害藥物，應用復方甘草甜素、甲硫氨酸維生素B1、多烯磷脂酰膽堿、熊去氧膽酸等保肝、降酶、退黃及補充多種維生素等支持治療，同時臥床休息，食清淡易消化食物，多數經 1～2 個月肝功能恢復。 住院時間：（19.8±12.17）d，4～51 d；30 例中治愈 15 例（50），好轉 12 例（40），自動出院 2 例（6.7），轉上級醫院 1例（3.3），治愈好轉率為 90% 。

3 討論

藥物性肝損傷是引起肝功能異常的常見原因，在歐美國家藥物引起的急性肝功能衰竭占全部肝功能衰竭的15%～52%[4]，我國病毒性肝炎發病率較高，藥物性肝損傷所占比例低于國外，但具體發病率尚無權威報道。引起藥物性肝損傷的藥物比例各家報道不一，國外報道以抗生素及解熱鎮痛藥為主，國內報道以結核藥、抗腫瘤藥、抗生素、中藥為主。該組資料中，中草藥引起急性藥物性肝損傷居于首位，占所有患者中36.7%，其次為解熱鎮痛藥與抗生素。近期有報道中藥肝毒性發病率未知，臨床表現和嚴重程度不一，從輕度肝損傷到肝衰竭需肝移植[5]，目前中草藥引起的急性藥物性肝損傷所占的比例在不斷的增加[6]，現已發現至少有60種以上的中草藥能引赳肝損害[7]。抗生素、解熱鎮痛藥是藥物性肝損傷常見致病因素已得到大家的認同。

藥物性肝損傷的臨床病理可表現為急慢性肝炎、肉芽腫性肝炎、膽汁淤積和肝腫瘤，文獻報道藥物引起的慢性肝炎可有自身免疫的特點（米諾環素）、脂肪性肝炎（胺碘酮）、肝硬化（甲氨蝶呤）、非肝硬化門脈高壓（硫唑嘌呤）、肝腺瘤（口服避孕藥）及肝惡性變（砷與血管肉瘤）[8]；臨床上急性肝損傷是藥物性肝病最常見的發病形式，約占報道病例數的90%以上，少數患者可發生威脅生命的暴發性或重癥肝功能衰竭[9]。導致肝損傷取決于藥物本身對肝臟的損害及機體對藥物的特異質反應。藥物本身對肝組織的損害，與藥物劑量有關，具有預測性；代表藥物為對乙酰氨基酚、環磷酰胺、白消安、四氯化碳及酒精、金屬銅鐵汞等；大多數引起肝損傷藥物的決定因素是機體對藥物的反應，與藥物劑量無關，具有不可預測性。

急性藥物性肝損傷的臨床表現無特異性，以納差、厭油、乏力及黃疸為主要表現。藥物性肝損傷的診斷為排除診斷，目前尚無針對藥物性肝損傷的特異性檢測標記物，由于肝功能檢查不具備特異性，藥物與其他肝臟毒性物質（尤其是酒精）、病毒（包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒）、免疫機制和代謝因素的相互作用均可引起或加重肝損傷，這些相互作用可能難于鑒別。多數情況下診斷藥物性肝損傷不需要肝活檢，然而在需要排除肝損傷病因和定義至今未知肝毒性藥物的損傷等情況下仍需進行肝活檢。

急性藥物性肝損傷的治療為綜合治療，唯一可以利用特殊解毒劑治療的藥物性肝損傷為對乙酰氨基酚肝毒性[10]。如診斷明確，立即停用相關藥物，臥床休息，并輔以保肝、降酶、退黃等治療，絕大多數患者可很快恢復。但對于膽紅素顯著升高者，應警惕其向肝衰竭發展可能，該組資料中治愈好轉率為90%，有10%（3例）未能取得良好療效，其中1例膽紅素逐漸升高，達到586 μmol/L，轉向上級醫院行人工肝治療；另2例膽紅素下降緩慢，因費用原因自動出院。

鑒于肝臟是藥物代謝的主要場所，因此不可能使所有藥物性肝損傷得到完全預防，基本預防方法包括正確使用藥物，加強有關藥物不良反應的知識普及，以及對藥物不良反應的監測。

[1] 中華醫學會消化病學分會肝膽疾病協作組.急性藥物性肝損傷診治建議(草案)[J].中華消化雜志，2007，27（11）：765-767.

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