肝硬化合并上消化道出血患者的社區管理

張進福

北京市通州區牛堡屯衛生院，北京 101114

肝硬化是臨床常見的進展性肝病，我國多為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化及血吸蟲性肝硬化。肝硬化后期以肝功能障礙和門靜脈高壓為主要臨床表現，并發癥包括上消化道出血、肝性腦病、腹水、脾功能亢進、繼發感染等。其中，以上消化道出血為肝硬化最常見也是最嚴重的并發癥之一[1]。上消化道出血多由曲張的食管下段和胃底靜脈破裂引起，具有起病迅速、病情兇險和高死亡率等特點[2]，其肝硬化大出血病死率可高達11%[3]，是威脅肝硬化患者生命的急危重癥。本研究選取2009年4月～2011年4月我轄區內15例肝炎肝硬化合并上消化道出血患者，進行上實驗室檢查及腹部B超檢查，并與24例無出血史的肝硬化患者進行比較分析；同時探討對該類出血患者的護理要點，以期加強預防，改善預后，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4月～2011年4月我轄區內肝炎肝硬化患者共39例，除外合并其他導致消化道出血的疾病。肝炎肝硬化診斷符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[4]中制定的臨床診斷標準。其中男31例，女8例，年齡35～74歲，平均（45.44±7.01）歲。包括乙型肝炎后肝硬化20例，丙型肝炎后肝硬化5例，酒精性肝硬化12例，其他2例。臨床表現：嘔血、黑便、上腹部不適、心悸、皮膚黏膜出血等。肝功能Child平均分級：A級13例，B級16例，C級10例。其中合并有消化道出血病史組患者組15例（研究組），男13例，女2例，年齡35～72歲，平均（46.60±6.56）歲；無消化道出血病史組患者24例（對照組），男18例，女6例，年齡36～74歲，平均（44.52±7.38）歲，兩組性別（P=1.000）及年齡（P=0.658）差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標

所有患者均行血常規、肝臟生化、凝血功能，測定WBC、PLT、球蛋白（GLO）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）；進行腹部B超檢查，測定脾厚度、脾長徑、門靜脈內徑（PV）及脾靜脈內徑（SV）等。

1.3 統計學處理

應用SPSS14.0統計學軟件包進行統計學分析處理，計數資料用（± s）形式表示，計量資料用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

表1 肝硬化上消化道出血與實驗室化驗的關系（± s）

表1 肝硬化上消化道出血與實驗室化驗的關系（± s）

組別 n WBC（×109/L） PLT（×109/L） GLO（g/L） PT（s） PTA（%）研究組 15 2.23±0.50 43.66±14.09 25.53±6.35 17.68±3.21 52.44±13.22對照組 24 3.44±1.01 55.89±16.56 32.64±5.42 15.54±2.67 67.28±18.34 t 4.633 2.138 1.897 1.560 1.971 P 0.004 0.022 0.014 0.041 0.011

表2 上消化道出血與腹部B超檢查的關系（± s，mm）

表2 上消化道出血與腹部B超檢查的關系（± s，mm）

組別 n 脾厚度 脾長徑 PV SV研究組 15 65.13±7.42 162.66±11.67 13.20±11.43 10.80±63.04對照組 24 49.54±8.01 134.01±32.43 12.47±1.32 9.18±2.45 t 10.663 13.209 4.590 1.508 P 0.000 0.000 0.004 0.043

2 結果

2.1 肝硬化上消化道出血與血常規、肝臟生化、凝血功能的關系

經統計，研究組WBC為（2.23±0.50）×109/L，PLT為（43.66±14.09）×109/L，GLO 為（25.53±6.35）g/L，PT為（17.68±3.21）s，PTA 為（52.44±13.22）%，與對照組相比，WBC、PLT、GLO含量、PTA明顯下降，PT明顯延長。見表1。

2.2 上消化道出血與腹部B超檢查的關系

研 究 組 脾 厚 度 為（65.13±7.42）mm，脾 長 徑 為（162.66±11.67）mm，門靜脈內徑（PV）為（162.66±11.67）mm，脾靜脈內徑（SV）為（10.80±63.04）mm，均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 社區管理方法

3.1 社區宣教[1-3]

建立社區患者健康檔案，詳細了解其病程、發病時間、嚴重程度、出血原因等基本情況，發放健康教育小冊子。住院患者在醫院進行集中宣教，出院后采用復診和電話回訪方式對患者進行隨訪指導，每月至少2次，重點是檢查患者對所教育內容的掌握程度和執行情況，并給予再教育。在社區隨訪中向患者及家屬進行健康宣教，講解疾病的發病機理、出血的誘發因素、臨床特點、治療方案及定期復查的重要性。除掌握肝硬化合并上消化道出血的基本醫學知識外，還必須說明防止再出血的重要性。合理安排休息時間，保證充足的睡眠，防止過度疲勞。避免誘發食管胃底靜脈破裂的因素，如劇烈咳嗽用力排便等。指導患者如發現頭暈、心悸、出冷汗、惡心欲吐、黑便等應及時就醫檢查。根據患者的管理現狀，結合管理理論，制訂出個性化的管理宣教處方。

3.2 飲食指導

上消化道出血飲食基本原則為進食高熱量、高蛋白質、富含維生素低鹽、低脂肪、清淡的易消化飲食，適當限制動物脂肪；少量多餐，不易過飽；禁食煙、酒、辛辣、堅硬、刺激性的食物，以免損傷食管黏膜；并由社區營養師制定輔助治療營養方案，供患者參考。

3.3 心理指導

（1）增強患者的自信心：出血患者往往擔心不能盡快控制出血會危及生命，容易產生悲觀、憂郁等不良情緒，社區醫護人員要指導患者了解疾病的危險因素和治療護理原則，關心體貼患者，針對患者的心理危機征象，巧妙運用語言技巧或借助他人的幫助，給予不同的護理干預。（2）取得家屬配合：家屬的言語和態度對患者的情緒有直接的影響，應做好家屬的心理指導，緩解其緊張心理，與社區醫護人員幫助患者放松心情。

3.4 身體護理

室內保持適宜的溫濕度，經常通風換氣，臥床時要多翻身，囑咐家屬經常幫患者變換臥位以預防感染。選用棉質內衣并及時更換，經常擦拭身體，可能的情況下可以洗澡。

4 討論

本研究實驗室檢查數據顯示，研究組WBC為（2.23±0.50）×109/L，PLT 為（43.66±14.09）×109/L， 二者均較對照組明顯下降，表明合并上消化道出血者脾功能亢進更加嚴重。研究組GLO為（25.53±6.35）g/L，PT為（17.68±3.21）s，PTA 為（52.44±13.22）%，與 對 照 組 相比，GLO含量、PTA明顯下降，PT明顯延長，表明合并上消化道出血者凝血機能明顯下降。Zaman等[5]研究提示PLT≤88×109/L與食管胃靜脈曲張顯著相關。Madhortra等[6]認為PLT＜68 000個/mm3對預測粗大食管靜脈曲張的敏感性為71%，特異性為73%。郭德忠[7]發現，與健康者相比，肝硬化上消化道出血患者凝血功能指標PT、APTT、TT值均明顯延長，FIB值明顯降低（P＜0.01），且肝功能分級愈差，凝血障礙愈明顯，顯示出凝血功能的變化可作為臨床判定肝硬化損害程度及判斷預后的重要指標。賈玉明等[8]對124例肝硬化住院患者進行研究，非條件Logistic回歸分析顯示，BPC、PT、門靜脈內徑、病程、不良生活飲食習慣、食道靜脈曲張程度等是并發急性上消化道出血的危險因素。上述結論與本研究結果一致，即凝血功能下降與肝硬化上消化道出血相關，該實驗室檢測數據可作為預測肝硬化上消化道出血的重要指標之一。此外，研究組患者脾厚度為（65.13±7.42）mm，脾長徑為（162.66±11.67）mm，門靜脈內徑（PV）為（162.66±11.67）mm，脾靜脈內徑（SV）為（10.80±63.04）mm，均高于對照組，表明肝硬化上消化道出血患者門脈壓力明顯升高，同時脾臟也發生相應改變，脾厚度＞65 mm、脾長徑＞162 mm、PV＞13 mm及SV＞10 mm可作為上消化道出血的間接預測因素。

因此，在社區每次慢性病隨訪中，應注意監測該病患者的白細胞、血小板、球蛋白，凝血功能及腹部超聲脾臟測量值的變化，當球蛋白明顯降低，PT延長和PTA明顯下降時應警惕上消化道出血的發生，針對接近該檢測范圍的患者嚴密隨訪加強預防，從而降低肝硬化上消化道出血患者的病死率。社區每次慢性病隨訪中應注意對該類患者及家屬的護理教育，包括飲食、心理、出院后和皮膚護理等關鍵環節進行護理，以減少上消化道再次出血的發生率[9-10]。

綜上所述，對合并肝硬化并發上消化道出血患者，應強調社區隨訪中的實驗室檢查和腹部B超檢查，在積極綜合救治的前提下，精心護理，以減少患者消化道出血的反復性[11]，從而降低肝硬化上消化道出血患者的病死率。

[1]黃靈珍.54例肝硬化合并上消化道出血患者護理分析[J].當代醫學，2012，18（9）：123-124.

[2]宋秀君，程紅彥.55例肝硬化合并上消化道出血的綜合護理探討[J].中國實用醫藥，2013，8（6）：233-234.

[3]王秀娟.護理干預對肝硬化合并上消化道出血患者的影響[J].中外醫療，2011，8（9）：28.

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[5]Zaman A，Hapke R，Flora K，et al.Factors predicting the presence of esophageal or gastric varices in patients with advanced liver disease[J].Am J Gastroenterology，1999，94（11）：3292-3296.

[6]Madhortra R，Mulcahy HE，Willner I，et al.Prediction of esophageal varices in patients with cirrhosis [J].J Clin Gastroenterol，2002，34（1）：81-85.

[7]郭德忠.肝硬化上消化道出血患者凝血功能與Child-pugh肝功能分級的關系 [J].青海醫藥雜志，2010，40（1）：3-4.

[8]賈玉明，喬培堂.肝硬化患者并發急性上消化道出血的危險因素分析[J].長治醫學院學報，2011，27（3）：184-187.

[9]鐘振洲，黎昌茂，劉向紅.84例肝硬化并發上消化道出血治療體會[J].中國現代醫生，2010，48（3）：34.

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[11]王立娜.整體護理在肝硬化合并上消化道出血治療中的應用價值[J].中國現代藥物應用，2013，7（4）：97-98.