洛賽克片與洛賽克針對危重癥病人預防應激性潰瘍的效果觀察

覃 綱 韋柳青 李嘉燕 姜福富 符兆胤 羅柳青

廣西民族醫院ICU,廣西南寧530001

應激性潰瘍(stressulcer,SU)是危重癥患者的常見并發癥和死亡原因之一,它是一種在機體受到嚴重創傷、重癥疾病及嚴重心理障礙等應激狀態下出現的急性胃黏膜糜爛、潰瘍和以出血性胃炎為表現的疾病[1]。該研究于2011年6月—2012年11月期間通過對比研究不同劑型同一制酸劑預防SU的療效,旨在探討合理預防SU的方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現選取該院危重癥病人163例。隨機分成A、B兩組，A組82例，男 50例，女 32例，年齡(45.7±26.6)歲；B 組 81例，男 56 例，女25例，年齡(44.3±27.3)歲。A、B組重型顱腦外傷分別為 6例和4例；腦出血9例和11例；多發性腦梗死15例和14例；心肺腦復蘇各16例；急、慢性呼吸衰竭并ARDS 10例和9例；全身多處復合傷并休克5例和6例；感染性休克并多臟器功能不全11例和13例；急性中毒3例和4例；低位腸瘺3例和2例；尿毒癥合并感染4例和2例。

1.2方法

兩組入科后都對原發病進行ICU規范化治療。放置胃管。入院第1天即開始應用質子泵抑制劑 （阿斯利康公司生產）：A組給予管飼洛賽克片 10 mg×2片（12.5元/片）,1次/12 h；B 組給予洛賽克針40 mg（137元／支）靜脈注射，1次/12 h。所有病人常規留置胃管,用藥后每隔4 h抽吸胃液觀察，觀察胃液中有無出血出現。若有出血或有咖啡色樣液體出現且潛血試驗陽性則為SU。每12 h作胃液pH值測定，連續觀察測定7 d。

1.3 SU診斷標準

胃液潛血試驗連續3次陽性(+—+++)即診斷為SU[2]。若胃液潛血(+++)或胃管內抽出血性胃液或胃液呈棕色 ，則可診斷為上消化道出血。

1.4 觀察指標

胃液pH值,SU發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS12軟件進行統計學數據處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行 t檢驗，計數資料用 χ2檢驗。

2 結果

A、B組分別有7例和8例病人于入科7 d內因病情進展死亡或其它原因終止治療，沒有完成7 d的觀察治療,不納入統計。A 組 pH 均值（5.22±0.53），B 組 pH 均值（5.69±0.68）。 兩組胃內pH值>4的比率經計算，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。但兩組pH均值差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。A組發生SU7例,發生率為9.3%。其中4例胃液潛血試驗陽性，無需處理；2例消化道出血經綜合處理出血停止；1例死于上消化道大出血。B組SU7例，發生率9.5%，其中6例胃液潛血試驗陽性，無需處理；1例消化道出血經綜合處理出血停止。SU診斷標準[2]參照急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）。兩組間SU發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組胃內pH值比較

表2 兩組pH均值比較

3 討論

急性胃黏膜病變﹙AGML﹚又被稱為應激性潰瘍，是指在各種應激狀態下，特別是遭受嚴重燒傷、創傷、大手術和危重病患者合并有出血、休克、感染或肝、肺、腎等臟器功能受損嚴重時，胃、十二指腸發生的急性、多發性黏膜淺表糜爛、潰瘍。為使SU發生率降低,避免致死性上消化道大出血的發生，是搶救危重患者中的一個重要任務，SU是臨床危重疾病常見并發癥[3]。

多種損傷因子常存在于危重癥患者身上，通過神經內分泌作用，增加胃酸分泌，削弱胃黏膜屏障功能，導致胃黏膜糜爛、潰瘍、出血、穿孔的出現。維護胃粘膜的完整有賴于損傷因素與保護因素的動態平衡，許多實驗及臨床研究證實，SU的發生發展與胃液pH值密切相關[4-5],在SU發病中最重要損傷因子的胃酸起重要作用。胃酸分泌情況在不同應激狀態下會有所不同，胃酸在顱腦損傷后呈高分泌狀態，而燒傷、低血壓和休克患者中可經常觀察到低泌酸狀態。正常情況下pH呈中性，黏膜血流量與反流入黏膜內的H+總量主要決定應激狀態下其下降的程度。應激時減少了內臟血流量，胃腸黏膜缺血，上皮細胞能量不足以致黏液和碳酸氫鹽產生量不足，從而破壞胃黏膜屏障，即使胃腔內pH值不下降或升高，實際仍增加了反流入黏膜內的H+總量，而由于減少了黏膜血流量，不能將其帶走，明顯降低了pH，從而形成潰瘍。抑制胃酸過度分泌維持胃內高pH值是防治SU的關鍵。此外還與危重病人高血糖、糖皮質激素水平、代謝性酸中毒、低氧血癥、低血壓有密切關系。

臨床上預防危重病人SU常用質子泵抑制藥﹙PPIs），PPIs可選擇性,非競爭性地抑制壁細胞膜中的質子泵H+-K+-ATP酶；刺激胃竇部β細胞釋放大量促胃液素,從而增加胃粘膜血流量并對胃腸細胞起營養作用；提高胃粘膜電位,維持胃細胞膜的穩定性,保護胃粘膜屏障功能[6]并提高胃粘膜的跨膜電位。PPIs具有很好的抑酸和提高胃內pH值作用[7]，持續用藥無耐受性，作用持久，遞增，3～5 d達穩態，胃內pH維持平穩。洛賽克針在臨床應用預防SU收到較好的效果，并已得到廣泛的肯定，但由于價格昂貴，臨床推廣使用困難重重。洛賽克MUPS(多單位微囊系統)新劑型，每片含1 000個腸溶微囊，可呑服，也可以溶于水中或微酸環境中服用，具使用方便，作用強、起效迅速，維持時間長，性價比高等優點，管飼給藥簡單易行。

該資料組間胃內pH均值差異有統計學意義，說明針劑比片劑有更強的抑酸作用，但組間胃內pH值＞4的比率差異無統計學意義。大量臨床研究證實胃內 pH值＞4就能發揮很好預防SU的作用[8]，過高的pH值易致胃腔內革蘭陰性菌大量生長，增加醫源性肺炎的風險。同時該研究證實洛賽克片與洛賽克針在預防危重癥病人發生SU的比例極低，差異無統計學意義。但前者的費用支出僅相當于后者的1/5。總之，洛賽克片預防危重癥病人SU質優價廉，安全易行，具有臨床應用推廣價值。

[1] Perwaiz MK，Posner G，Hammoudeh F,et al.Inappropriate use of intravenous PPI for stress ulcer prophylaxis in an inner city community hospital[J].J Clin Med Res,2010,2(5)：215－219.

[2] 中華內科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）[J].中華內科雜志,2008,44(1):73-76.

[3] 張軍,李美蘭,王新蕾.應激性潰瘍的治療進展[J].中國現代醫生,2009,47(32):23-24.

[4] 李玉梅,陸國明,鄒曉平,等.應激狀態下大鼠胃壁細胞H+-K+-ATP酶活性測定及電鏡酶細胞化學研究 [J].中國病理生理雜志,2007,23(4):753-756.

[5] 趙潔,張文,童笑梅.胃酸與幼年大鼠應激性潰瘍形成的關系[J].實用兒科臨床雜志,2007,22(19):1490-1491.

[6] 郭萍，劉洪彬，孟慶娟.阿莫西林、奧美拉唑聯合克拉霉素治療胃潰瘍的效果研究[J].中國醫藥導報,2010,20(15):130.

[7] 鄧世滿.奧美拉唑治療應激性上消化道出血的療效觀察[J].中外醫學研究,2013,11（2）:122-123.

[8] 范丹,蔣蓉,謝先豐,等.圍術期奧美拉唑預防高血壓腦出血、重型顱腦損傷后急性應激性潰瘍的療效觀察[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(10)：863-865.