IMA早期診斷結合介入治療在UAP中的臨床應用研究

宋代黎 邱亦萍 黃海峰 李筱敏 吳同果

1.廣東省佛山市南海區第三人民醫院，廣東佛山 528244；2.廣州市紅十字會醫院， 廣東廣州 510000

不穩定型心絞痛（UAP）是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，是一個急性血栓形成的過程，屬于非ST段抬高型急性冠脈綜合征，與不穩定脂質斑塊破裂、出血及血栓形成有關，如果未能及時診斷并有效治療，可發展為急性心肌梗死甚至猝死[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interven-tion，PCI）是目前治療冠心病的重要方法，可有效地降低死亡率和并發癥的發生率，但在PCI術中，閉塞側支血管、一過性的冠脈痙攣、形成微小血栓、擴張球囊和植入支架及術中操作的強度等導致心肌缺血甚至心肌損傷。只憑臨床癥狀、體征和心電圖檢查是難以發現此種心肌損傷的。在損傷心肌＞10 g時可通過核素顯像來檢出[3]，所以在臨床上，心肌損傷標志物可作為診斷的主要依據[4-7]。缺血修飾白蛋白（IMA），是一種新的較為理想的心肌缺血標志物[8]，比心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）均早出現，故出現時間早、敏感性高等為其最大的優點，對檢測心肌損傷具有很大的作用。本研究通過觀察UAP患者在PCI手術前后血清中的IMA、cTnI及CK-MB的濃度變化，探討IMA在UAP早期診斷與治療中的作用，為臨床UAP的早期診斷與治療提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例患者均來源于2010年9月～2013年7月期間在我院心內科被診斷為UAP且在住院期間胸痛再次發作，其中男28例，女15例，年齡42～70歲，平均（63.5±7.3）歲，行PCI治療的冠心病患者26例為研究組，同時以17例僅行診斷性冠脈造影的患者為對照組。UAP的診斷標準采用中華醫學會心血管病學分會中國專家共識[9]。排除標準:（1）有嚴重肝、腎功能異常者；（2）低蛋白血癥，血清白蛋白ALB＜359/L者；（3）手術、外傷不超過3個月者；（4）射頻消融手術或直流電治療不超過3個月者；（5）曾經做過心肺復蘇術者；（6）伴有妊娠、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者。兩組在年齡、性別、合并高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、家族史及IMP等方面相比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標本處理 兩組患者分別于術前、術后0.5 h、術后6 h和術后12 h等不同的時間點各抽取靜脈血5 mL、3 mL放在含肝素抗凝劑的無菌試管中，所有標本均在半小時內以4000 rpm離心20 min，將1 mL上層血清裝入ET管中，并做好標記，冷凍于-20℃的冰箱中，擇期測定IMA；剩下的2 mL新鮮標本血裝入含促凝劑的無菌試管中，并馬上送往醫院檢驗科進行含量測定cTnI和CK-MB的血清濃度。

1.2.2 IMA測定 采用日立7600-020型全自動生化分析儀檢測。由長沙市頤康科技開發有限公司提供IMA測定試劑盒（批號：090516510），操作按試劑盒說明書進行。

1.2.3 血清cTnI的測定 采用電化學發光法測定，儀器為瑞士羅氏（Roche）Modular E170，正常參考值＜ 0.1 ng/mL（由檢驗科協助完成）。

1.2.4 血清CK-MB的檢測 采用日立公司產的7600全自動生化分析儀檢測，采用瑞士羅氏（Roche）試劑盒，酶法測定，由檢驗科協助完成，正常參考值為＜24 U/L。

1.2.5 PCI術前準備與術后處理 研究組患者從入院起即口服拜阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d；及口服75 mg氯毗格雷片（玻利維），1次/d；20 mg阿托伐他汀鈣片，Qn。PCI術后患者每天皮下注射低分子肝素5000 U 2次，療程為7 d，叮囑患者不要停止服用腸溶阿司匹林片和氯吡格雷，劑量不變，其他藥物酌情應用。

1.2.6 PCI術 常規備皮，鋪巾消毒，局部麻醉，采用Seldinger法，在腹股溝韌帶之下2～3 cm處穿刺一側股動脈，在鮮紅色動脈血液噴出后即可送入J型導引導絲，穿刺針在導絲到位后即可退出，然后通過導絲送入7F的動脈鞘，經外鞘管側孔注入抗凝的肝素鈉（2000～3000 U），分別用Jukdins左、右冠狀動脈造影管以歐乃派克（碘海醇造影劑）行冠狀動脈造影術，用于DS或CS的冠狀動脈狹窄要大于管腔直徑的70%，先追加肝素6000～9000 U后再置入支架，并將硝酸甘油100～200 μg注入冠脈內。球囊導管要根據球囊與靶血管的直徑1︰1.1的原則進行選擇，把指引導管推送到病變冠狀動脈開口處，通過指引導管把指引導絲推送到狹窄處直至狹窄的遠端，沿著導絲把球囊送到預擴張的最狹窄處，支架要根據支架與血管直徑1︰1的原則進行選擇，支架的位置要準確擺放在狹窄部位；或將支架直接置入，以8～14 atm擴張、釋放支架。進行常規造影需在支架釋放后才可以開始，密切關注血管的暢通情況。根據血管狹窄的支數與病變的情況來決定支架的置入數量。所有患者在術中均監測心電圖、血壓，并記錄惡性心律失常的發生情況、缺血性胸痛的發作情況，并詳細記錄術中球囊擴張了幾數、壓力多大、持續時間多長。術后立即描記18導聯心電圖，術后14 d內觀察患者是否有心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常等心臟不良事件的發生。

1.3 PCI成功標準[10]

根據2009年制定的中華醫學會心血管病學分會的標準：（1）血管造影成功：靶部位的血管管腔增大比較明顯，殘余狹窄＜20%，且獲得TIMI 3級血流（血管造影評價）；（2）操作成功：PCI達到血管造影成功的標準，同時住院期間未見死亡、心肌梗死、急診CABG等主要臨床癥狀。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以（± s）表示，多組計量資料比較采用t檢驗，兩兩比較采用q檢驗；不同時點比較采用重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCI術結果

26例患者球囊擴張血管35支，支架成功植入31枚，術后2個星期內無心臟不良事件（心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常）的發生。

2.2 兩組患者術前、術后cTnI、CK-MB和IMA的結果比較

對照組患者的血清cTuI、CK-MB和IMA濃度均無一例升高，術前與術后比較均差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組患者的術前、術后0.5 h和術后6 h血清cTnI均在正常范圍內，未見升高病例，三者相比較差異無統計學意義（P＞0.05）；而術后12 h有8例患者的cTnI升高，分別與術前、對照組相比較差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組患者在術前、術后0.5 h及術后6、12 h的血清CK-MB均未見異常，無升高患者，各時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組與對照組比較各時間點均差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組患者在術前、術后6 h和12 h的血清IMA相比較均差異無統計學意義（P＞0.05），IMA于術后0.5 h開始升高者20例，與其他時間段相比較差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組術后0.5h與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的血清cTnI、CK-MB和IMA在術前、術后0.5h、6h、12h的濃度變化（± s）

表1 兩組患者的血清cTnI、CK-MB和IMA在術前、術后0.5h、6h、12h的濃度變化（± s）

組別 術前 術后0.5 h 術后6 h 術后12 h對照組 IMA 0.413±0.080 0.416±0.076a 0.422±0.071b 0.413±0.083c cTnI 0.078±0.114 0.068±0.057d 0.065±0.074e 0.065±0.057f CK-MB 10.60±4.81 9.80±4.23g 9.55±2.70h 9.60±3.98i研究組 IMA 0.376±0.084 0.690±0.154ju 0.402±0.106ks 0.381±0.073lt cTnI 0.082±0.035 0.089±0.037m 0.087±0.032n 0.230±0.340ov CK-MB 10.49±3.41 9.62±4.13p 9.56±3.76q 9.47±5.54r注：與對照組同一指標術前比較，at=1.213，bt=1.300，ct=1.181，dt=1.445，et=1.221，ft=1.210，gt=1.057，ht=1.128，it=1.304，P 均＞ 0.05；與研究組同一指標術前比較，jt=2.209，P ＜ 0.05，kt=1.223，P ＞ 0.05，lt=1.250，P ＞ 0.05，mt=1.310，P ＞ 0.05，nt=1.323，P ＞ 0.05，ot=2.321，P ＜ 0.05，pt=1.752，P ＞ 0.05，qt=1.610，P ＞ 0.05，rt=1.523，P ＞ 0.05。與對照組術后 6 、12 h IMA 比較，st=2.206，tt=2.325，P 均＜ 0.05；與對照組術后0.5 h IMA比較，ut=2.307，P＜0.05；與對照組術后12 h cTnI比較，vt=2.328，P＜0.05

3 討論

心血管疾病是威脅人類健康及生命的殺手，具有高發病率，高致殘率，高死亡率等特點。不穩定型心絞痛是急性冠狀動脈綜合征的重要組成部分，是介于慢性穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征[11]，主要由于粥樣斑塊內出血、斑塊纖維帽出現裂隙或斑塊表面有血小板聚集刺激冠狀動脈痙攣，使局部心肌血流量明顯下降，導致缺血性心絞痛。其特點是心絞痛癥狀進行性地增加，而且好發于休息或夜間，且心絞痛持續的時間較長[12]。是造成急性心肌梗死、心源性猝死的等惡性心臟事件的重要原因。PCI具有解除冠狀動脈狹窄、恢復缺血心肌血供，降低患者心血管事件及死亡率的作用[13]。但是PCI手術過程中，引起冠狀動脈發生了短暫的急性閉塞的主要原因是在球囊擴張及支架植入時所致，導致心肌缺血甚至心肌損傷。目前常規的臨床檢測指標如心電圖、心肌損傷標記物和影像學技術都不是心肌缺血早期診斷的“金標準”[14]。其中心電圖的敏感性一般不高于50%；CK、CK-MB、肌鈣蛋白（包括cTn T、c TnI）在發病的2～4 h內陽性率不高，往往在6～12 h后才能被檢出，且在不可逆的心肌細胞損害之后才會升高。

IMA作為一個高靈敏度的缺血性病變標志物，在缺血發生數分鐘后至6 h內都能檢測到，為首個獲得美國FDA批準的心肌缺血診斷生化標志物[15-17]。IMA是指組織缺血時釋放的產物使血液循環中部分人血清白蛋白（HSA）氨基末端結合位點改變后所形成的產物。因HAS氨基酸末端序列為人類所特有，所以IMA亦為人類所特有的缺血標志物。IMA作為早期診斷心肌缺血的生化標記物，具有出現時間早、敏感性高、陰性預測值高等優點，引起國內外廣泛的關注。有研究發現，IMA水平與PCI術中球囊的擴張壓力、持續時間和次數均與IMA水平密切相關[18]。與伴有側枝循環的UA及因PCI誘導心肌缺血的患者相比，無側枝循環的患者IMA水平異常比較明顯[19]。以上結果均說明IMA不僅是缺血事件發生的標記物，也是表達缺血嚴重程度的指示物。Cho等[20]發現IMA與心肌缺血的嚴重程度有關。已有研究表明[21]，IMA改變的時間是在心肌缺血發生后5～10 min開始，且有較短的半衰期，恢復到基線的時間是在缺血停止后6～12 h左右，基于該動力學特征，對可逆性心肌缺血階段可早期診斷，并可用來檢測缺血反復發作。Bar-OrD等[22]通過檢測PTCA患者IMA、CK-MB、Mb、CTNI在術前、術后立即、術后6 h及24 h濃度，發現IMA在PTCA術后立即升高，超過基線值，早于CK-MB、Mb、CTNI水平異常之前數小時，并于術后6 h返回到基線值。陳建軍等[23]通過動態觀察急性冠脈綜合征患者IMA、CK-MB、CTNI水平，發現前者在胸痛發作2 h的IMA已明顯升高，并達到高峰，4 h仍持續增高，6 h已降至正常范圍，而后兩者在胸痛發作4 h開始逐漸增高，6 h才明顯增高，而各組胸痛患者中IMA水平以不穩定型心絞痛組最高，同時也發現所有ACS患者胸痛發作4、12、24 h的IMA均在正常范圍。

本研究結果顯示，對照組患者的血清cTul、CK-MB和IMA濃度均無一例升高，術前與術后比較均差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組患者的術前、術后0.5 h和術后6 h血清cTnI均在正常范圍內，未見升高病例，三者相比較差異無統計學意義（P＞0.05）；而術后12 h有8例患者的cTnI升高，分別與術前、對照組相比較差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組患者在術前、術后0.5 h及術后6、12 h的血清CK-MB均未見異常，無升高患者，各時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組與對照組比較各時間點均差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組患者在術前、術后6 h和12 h的血清IMA相比較均差異無統計學意義（P＞0.05），IMA于術后0.5 h開始升高者20例，與其他時間段相比較差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組術后0.5 h與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明IMA在PCI術后的升高速度較快，明顯快于傳統的生化指標cTul、CK-MB。這提示IMA可能是心肌缺血早期的敏感生化指標，可作為一種有應用前景的生化指標。

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