Ligasure聯合單極電凝鉤行腹腔鏡下全子宮切除術37例臨床分析

米建鋒

腹腔鏡手術具有腹部切口小、術中出血少、術后恢復快等特點，在婦科子宮及附件手術中被廣泛應用，選取本院2011年9月-2012年12月采用Ligasure聯合單極電凝鉤行腹腔鏡下全子宮切除術37例，其療效滿意，綜合手術效果優于開腹手術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月-2012年12月在本院行全子宮切除術的74例患者，分為腹腔鏡組和開腹組，每組各37例。腹腔鏡組：年齡38～61歲，平均（49±3.5）歲，其中子宮肌瘤15例，子宮腺肌病10例，宮頸CINIII 12例，子宮最大如孕3個半月大小；開腹組：年齡37～59歲，平均（49±3.8）歲，其中子宮肌瘤16例，子宮腺肌病10例，宮頸CINIII 11例，子宮最大如孕3個半月大小。兩組患者在年齡、病種類型構成比、子宮大小比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術前均經婦科檢查、B超、診刮、宮頸活檢排除惡性腫瘤，術前常規檢查無手術禁忌。

1.2 術前準備 入院完善抽血檢查及腹部、泌尿系統超聲檢查，查胸片、心電圖等，兩組患者術前常規碘伏原液陰道沖洗2～3 d，術前1 d常規磷酸鈉鹽口服溶液洗腸，術前禁食6 h以上，備皮、更衣，術前30 min給予魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg肌注，此外腹腔鏡組患者術前清潔臍部。

1.3 麻醉 腹腔鏡組采用氣管插管全身麻醉；開腹組采用腰硬聯合麻醉。

1.4 手術器械 腹腔鏡組配備腹腔鏡及必要的手術器械，包括彎鉗、無損傷抓鉗、持針器、Ligasure，單極電凝鉤，杯狀舉宮器等。開腹組配備常規開腹手術器械。

1.5 手術步驟

1.5.1 腹腔鏡組 氣管插管全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，留置導尿管。常規腹部及會陰陰道消毒，鋪無菌巾單，根據子宮大小取臍上緣或臍下緣做橫行切口，長約1 cm，氣腹針穿刺，水試驗證實進入腹腔，快速充CO2建立氣腹，腹腔壓力達到預設壓力后，穿刺進10 mm套管針，再置入10 mm腹腔鏡，腹腔鏡置入后檢查盆腹腔情況，在左、右下腹穿刺分別置入10 mm及5 mm套管針，左臍側韌帶旁外側恥骨聯合上3 cm腹中線旁開3 cm穿刺置入5 mm套管針。消毒陰道，探針了解子宮深度，選擇合適舉宮杯，放置杯狀舉宮器，托起陰道穹隆，擺動子宮暴露手術部位，用Ligasure鉗夾、凝固并切斷右側子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶后，分離闊韌帶前后葉，暴露子宮血管，同法處理左側，然后將子宮平舉上推，分離膀胱子宮返折腹膜，將膀胱下推達超過宮頸外口1 cm，平子宮頸峽部用Ligasure鉗夾、凝固后切斷右側子宮血管，貼著宮頸切斷主韌帶及子宮骶骨韌帶，同法處理左側，助手將杯狀舉宮器上推，將陰道穹隆頂起，從前穹窿開始用電凝鉤在杯狀舉宮器杯緣上環切陰道穹隆，自陰道取出子宮，用鹽水紗布卷包裹乳膠手套塞入陰道內防漏氣，重新建立氣腹后鏡下使用1-0可吸收線橫行連續縫合陰道壁斷端，并將兩側主、骶骨韌帶斷端縫合在一起加固盆底，腹膜無須縫合，鹽水沖洗檢查創面無滲血后關閉氣腹，取出套管，縫合腹壁切口，術畢。

1.5.2 開腹組 根據子宮大小取下腹部縱切口或橫切口，逐層開腹，探查后使用大彎鉗鉗夾兩側宮角提起子宮，逐步切斷雙側圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，7號絲線雙重結扎斷端，分離闊韌帶前后葉，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，切斷子宮血管，7號絲線雙重結扎，沿陰道穹窿切除子宮，消毒殘端后用1-0可吸收線連續扣鎖縫合陰道壁，關閉腹膜，常規關腹。

1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡組無中轉開腹，無臟器損傷、術后出血、切口感染等并發癥，術后2個月檢查陰道殘端愈合良好，手術效果滿意。兩組患者術中出血量、手術時間、排氣時間、術后發熱、切口感染、術后出院時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組術中出血量、手術時間、排氣時間、術后發熱、切口感染、術后出院時間比較

3 討論

腹腔鏡有放大術野的作用，在腹腔鏡下行全子宮切除，術野清晰開闊，腹腔鏡下采取電凝閉合血管，無需打結縫扎等，手術步驟相對簡潔，只要腹腔鏡手術技術熟練，術中出血較少，甚至可以達到無出血，與常規開腹手術比較，腹腔鏡手術腹壁切口小，術后痛苦更小，對胃腸功能影響小，術后肛門排氣更快，可較早下床活動及進食早，術后恢復更快，并發癥少，可見腹腔鏡下全子宮切除術明顯優于開腹手術[1-3]。特別行全子宮及雙附件切除術，腹腔鏡更是首選微創治療方法，對于子宮大小超過妊娠16周的子宮，手術難度相對增大，對于手術經驗不足醫生應謹慎選擇，手術安全、有效是選擇手術方式的基本原則[4]。

腹腔鏡下大子宮切除時腹腔鏡套管要高于子宮底上最好5 cm，術中可使用垂體后葉素局部注射，可減少術中出血，減少手術時間，并發癥與非大子宮手術相近[5]。此外腹腔鏡下腹膜后子宮動脈主干阻斷對于子宮大于12孕周的患者，可減少術中出血，對于確實單純腹腔鏡下難以完成的大子宮切除也有人行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術[6]。對于懷疑有嚴重盆腔粘連患者，手術者應具備有腹腔鏡下重度盆腔粘連分離手術的經驗，否則應視為腹腔鏡下全子宮切除的手術禁忌證。隨著國內腹腔鏡的廣泛普及，腹腔鏡下操作技巧也不斷提高，完全腹腔鏡下全子宮切除已不是高難度手術，但腹腔鏡下全子宮切除術無觸覺感知，止血時容易引起電器械的熱損傷，所以腹腔鏡下全子宮切除仍較開腹切除術風險更高，術者必須熟悉盆腔解剖，具備良好的腹腔鏡下止血及縫合技巧，切斷子宮血管前，必須打開闊韌帶前后葉及分離膀胱反折腹膜，下推膀胱，切斷主韌帶時要緊貼宮頸，避免損傷膀胱及輸尿管。

腹腔鏡手術是器械依賴性手術，手術器械的性能直接影響手術的效果，安全有效的止血方法是手術能否順利進行的關鍵，良好的止血可使腹腔鏡下手術視野清晰，臨床上常用的止血器械有單極電凝及雙極電凝，在熟練掌握腹腔鏡全子宮切除術的技巧下，雙極電凝是安全、可行的，是一種簡便、經濟的能源器械[7-8]。但對于雙極性能掌握不好的術者，雙極熱損傷更大，而Ligasure由于它可自動識別鉗間組織的阻抗，可用于安全閉合7 mm以內的血管、韌帶和組織束，一旦組織凝固完全，主機自動停止工作，并發出提示音，可避免組織過度凝固碳化，可減少煙霧產生，對術野影響小，熱損傷更小，用10 mm的工作刀頭，可將輸卵管峽部及卵巢固有韌帶組織鉗夾在一起，凝固后推下刀片切斷組織，發生出血情況少，在切斷子宮血管時，注意避免損傷輸尿管，處理子宮血管時避免大塊鉗夾電凝是預防輸尿管損傷的主要措施[9]。切斷陰道壁時，將舉宮器上舉，沿著舉宮杯緣用單極電凝鉤電凝切斷，上舉舉宮杯時陰道穹隆被頂起，輸尿管與子宮血管產生距離，可避免損傷，又可減少處理子宮血管時出血。分離膀胱宮頸附著處時分離至穹隆下方，不追求過多分離，可減少出血及損傷膀胱機會。腹腔鏡全子宮切除術鏡下縫合陰道殘端較陰道縫合殘端術后恢復更好，可有效降低術后陰道殘端出血的發生率[10]。

總之，Ligasure聯合單極電凝鉤行腹腔鏡下全子宮切除手術簡單易行，在助手的良好配合下，可順利完成手術，在止血及切斷組織時不用術中反復更換器械，手術時間更短，由于不開腹，術后胃腸功能恢復快，術中出血較少，術后發熱等癥狀出現更少。腹壁切口小，其感染率低，愈合后更具美容效果，由于切口小，術后3 d即可拆線，故術后住院時間短，值得臨床廣泛推廣。

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