骨科老年患者手術風險評分系統預測624例患者的應用價值

余 江，蘭秀夫，王愛民

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所骨科，重慶 400042）

隨著中國人口老齡化，骨科老年患者逐漸增多。據統計，中國60歲及以上人口占13.26%，65歲及以上人口占8.87%［1］。老年患者常合并基礎疾病及全身多功能臟器異常，增加了老年患者圍術期風險，能否早期預測老年患者手術風險，及時采取有效的治療措施，是外科醫師一直思考及研究的問題。手術風險評分系統的出現，使這一問題得到解決。全面而準確的評分系統不僅可以量化手術風險，保證老年患者的手術安全，而且還能改善醫患關系、促進醫療資源合理利用。蘭秀夫等［2］參考國外評分系統，結合國內骨科患者、骨科醫療情況，于2008年提出并建立了適合國內骨科老年患者風險評分系統——骨科老年患者手術風險評分系統（orthopedics operation risk scoring system for senile patient，ORSSSP）。該評分系統提出及建立具有其獨特優勢。一方面它基于中國骨科醫療背景，另一方面收集資料相對簡單，收集指標量相對較少，臨床運用簡單，易于掌握。蘭秀夫等［3］運用ORSSSP對老年髖部骨折患者進行回顧性研究。研究證實該評分系統能準確預測骨科老年住院患者術后并發癥及死亡率。通過與國外Possum評分系統比較，證實能更準確預測骨科老年患者術后風險。但目前尚無大量臨床病例對該評分系統進行驗證。本文目的在于驗證該評分系統預測骨科老年患者術后風險的準確性，對其能否在骨科老年患者風險評估中推廣運用進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2011年12月本院收治的因骨折手術的老年住院患者624例。其中，男261例，女363例；年齡60～69歲255例，70～79歲238例，80～89歲115例，90歲及以上者16例；住院時間小于15d30例，15～30d515例，大于30d79例；合并胃部疾病10例，帕金森綜合征14例，慢性支氣管炎32例，腦梗死、腦出血后遺癥43例，冠心病80例，糖尿病110例，高血壓231例，其他疾病29例。排除標準：（1）醫源性骨折；（2）惡性腫瘤廣泛轉移的病理性骨折；（3）近期因其他外科疾病行手術治療的患者；（4）患有免疫系統疾病。

1.2 評價方法 采用ORSSSP預測骨科老年手術患者術后并發癥率及死亡率，包括8個生理因素變量和5個手術嚴重性因素變量。將每個變量根據嚴重程度分為4級。具體評分分類及賦值見參考文獻［2］。計算出評分值后，根據以下公式可計算出預測并發癥率和死亡率：

死亡率預計公式：lnR1／（1－R1）＝－7.04＋0.13×PS＋0.16×OS

并發癥率預計公式：lnR2／（1－R2）＝－5.91＋0.16×PS＋0.19×OS

（R1：預計死亡率；R2：預計并發癥率；PS：術前生理因素評分；OS：手術嚴重性因素評分）。

1.3 評價標準 心功能分級：按照美國紐約心臟病學會1994年修訂標準進行分級。肺功能分級：參考慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）及屏氣試驗。高血壓分級：根據2003年歐洲高血壓防治指南中血壓水平定義和分類（以其中的收縮壓為依據進行分級）。腎功能（用血清中BUN 濃度表示）輕度：7.5～10mmol／L，中度：10.1～15 mmol／L，重度：＞15mmol／L。糖尿病分級：根據 White分級標準改良。手術大小分級：根據2002年英國學者Mohamed等［4］制訂POSSUM評分中規定的標準。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，手術風險預測值和觀察值之間的差異用χ2擬合優度檢驗，ROC曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）評估評分系統預測價值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術前、后評分情況 術前生理學評分0～32分，平均（8.6±5.6）分。手術嚴重度評分1～19分，平均（7.6±2.7）分。

2.2 術后并發癥 術后住院期間出現并發癥共126例，其中，關節感染2例，其他7例，血栓11例，泌尿系統并發癥17例，心血管系統并發癥23例，切口問題26例，呼吸系統37例，死亡3例。

2.3 ORSSSP預測并發癥結果 預測最高并發癥發生率為99%，最低并發癥發生率為0%，平均并發癥發生率為24.4%。按預測并發癥發生率的大小線性分組，對預測并發癥例數與實際并發癥例數比較，預測總并發癥例數為151例，實際總并發癥例數為126例。實際并發癥人數（O）／預測并發癥人數（E）＝0.83。預測值與觀察值相比差異有統計學意義（χ2＝20.821，P＝0.013）。見表1。

2.4 ORSSSP預測死亡率結果 預測最高死亡發生率為88%，最低死亡發生率為0%，平均死亡率為3.8%。按預測死亡率的大小線性分組，比較預測死亡例數與實際死亡例數，預測總死亡例數為23例，實際總死亡例數3例。實際死亡人數（O）／預測死亡人數（E）＝0.13。預測值與觀察值相比差異有統計學意義（χ2＝15.712，P＝0.000）。見表2。

表1 ORSSSP預測并發癥人數與實際并發癥人數比較

表2 ORSSSP預測死亡人數與實際死亡人數比較

2.5 ROC曲線評估ORSSSP在術后風險預測價值 ORSSSP ROC曲線圖（圖1），曲線下面積（area under the curve，AUC）0.711（標準誤0.025；95%可信區間：0.661～0.761）。提示：預測價值中等。（A＝曲線下面積；A＝0.5時說明診斷完全不起作用；A＜0.5不符合實際情況；0.5＜A≤0.7表示診斷價值較低；0.7＜A≤0.9表示診斷價值中等；A＞0.9表示診斷價值較高［5］）。

圖1 ROC曲線評估ORSSSP在術后風險預測價值圖

3 討 論

骨科老年患者隨著人口老齡化逐漸增多。隨著年齡增高，合并疾病隨之增加。據估計，年齡大于或等于65歲人群中，有60%～88%，至少有1種合并疾病［6］。因多數老年患者常合并基礎疾病（如：高血壓、糖尿病、冠心病等）及全身多功能臟器異常，常導致術后嚴重并發癥及高死亡率。本研究中，患者術前合并高血壓占41%、合并糖尿病占20%，術后總并發癥率為20.2%。遠高于文獻報道的一般骨科患者術后總并發癥率為6.4%［7］。此結論與文獻［8－9］研究結論一致。全面客觀、準確地評估患者的疾病嚴重程度，能為準確判斷疾病發展趨勢，分析疾病的預后提供科學依據［10］。鑒于骨科老年患者特殊群體，谷貴山等［11］研究發現，骨科老年患者更適合運用評分系統預測術后風險。能準確預測老年患者術后風險的評分系統，有以下優點：（1）量化手術風險：幫助醫生采取及時、正確治療方案；（2）規避手術風險：對預測高手術風險患者可擇期或保守治療，保證患者安全；（3）改善醫患關系：量化手術風險值容易使患者及家屬理解，從而取得患者及家屬的信任；（4）合理利用醫療資源：對預測高風險者，圍術期給予密切監護［12］。鑒于國外評分系統通過國外患者進行評分、設計；國內外醫療條件、醫療技術存在差距；同時國外評分系統結論不一致，存在爭論［13－14］。蘭秀夫等［3］提出并建立了 ORSSSP。隨著疾病譜改變、學科發展、醫療技術水平提高。大量國內外研究表明，原有國外評分系統預測準確性及可靠性下降，研究者對原有評分系統不斷改良，以適應學科發展需求（如 APACHE－Ⅰ到 APACHE－Ⅳ）。骨科老年患者手術風險評估系統面臨同樣問題，隨著骨科學發展，骨科醫療水平不斷提高，臨床運用中發現其高估了并發癥率及死亡率。

本文通過大量病例驗證ORSSSP預測準確性。預測并發癥結果表明，預測值與觀察值差異有統計學意義（χ2＝20.821，P＝0.013），該評分系統高估了骨科老年患者術后并發癥率。但按照預測并發癥發生率的大小線性分組，對預測并發癥例數與實際并發癥例數比較，發現該評分系統在風險分組較低時，能較準確預測老年患者術后并發癥率。該評分系統有一定風險預測能力，但隨著風險逐漸增高，預測準確性降低。這與骨科老年患者術前評估風險較高者，圍術期獲得的醫療關注及醫療資源就越多有關，也導致風險越高老年患者，反而術后并發癥相對下降現象［15］。預測死亡率結果表明，預測值與觀察值差異有統計學意義（χ2＝15.712，P＝0.000）。該評分系統高估了骨科老年患者術后死亡率。與蘭秀夫等［3］研究結果存在差異。但由于骨科、眼科、泌尿外科等學科死亡率較低［10］，可導致風險評分系統高估術后死亡率。

本研究選擇人群為59%患者年齡大于70歲，患者多合并心、肺、腦等臟器異常，實驗室檢查結果及查體異常比一般人群更常見。術前生理因素變量賦值過程中，應考慮人群特異性。該評分系統中，因心、肺功能變量賦值過高，導致了高估并發癥率及死亡率。ROC曲線表明該評分系統在骨科老年患者術后風險預測價值中等。因此，運用評估高風險骨科老年患者手術風險時應謹慎，可考慮進行改良。

本研究收集病例資料來源于單中心，選擇面相對較窄，存在一定局限性。收集病例中，僅有3例死亡病例，降低了死亡、存活病例之間區別能力，使評估評分系統預測準確性變得困難［16］。骨科患者術后并發癥常好發于術后早期［17］，因此，選擇患者出院為觀察終點。但骨科住院患者高的周轉率，可導致患者術后觀察并發癥及死亡率下降。引起預測值與實際值差異，影響評分系統預測準確性的判斷。

綜上所述，該評分系統對低風險骨科老年患者有一定風險預測能力，但高估了高風險骨科老年患者術后并發癥率及死亡率。

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