聯合胸腹腔鏡胸段食管癌切除術對高齡患者肺功能的影響

余 鑫

（重慶三峽中心醫院普胸外科，重慶 萬州 404000）

傳統食管癌切除術常需要常規開胸、腹，具有創傷大、恢復慢及對肺功能影響大等缺點，老年患者術后并發癥及死亡率可高達3%～15%。隨著腔鏡器材和手術技巧的迅速發展，21世紀已經進入微創外科的時代。目前開展的微創食管癌根治，包括純胸腔鏡下食管切除、手助胸腔鏡經胸食管切除、胸部小切口胸腔鏡輔助下食管切除，消化道重建中胃的微創游離通過腹腔鏡或手助腹腔鏡完成［1－4］。現將本院采用聯合胸腹腔鏡行胸段食管癌切除高齡患者28例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年9月本院收治的采用胸腹腔鏡胸段食管癌切除術患者28例為腔鏡組，其中，男18例，女10例；年齡60～81歲，平均69歲。胸上段食管癌8例，胸中段食管癌16例，胸下段食管癌4例。腫瘤長度2.0～6.5cm。術后病理分期：T3N1M04例，T3N0M03例，T2N1M08例，T2N0M010例，T1N0M03例。常規手術54例為常規手術組，其中，男36例，女18例；年齡60～84歲，平均68歲。胸上段食管癌15例，胸中段食管癌31例，胸下段食管癌8例。腫瘤長度2.3～7.1cm。術后病理分期：T3N1M012例，T3N0M09例，T2N1M021例，T2N0M07例，T1N0M05例。兩組患者的年齡、性別等方面比較差異無統計學意義。

1.2 手術方式 腔鏡組、常規手術組術前均行電子胃鏡、食管吞鋇X線檢查、胸部上腹部CT增強掃描，明確確診腫瘤無明顯外侵，并經術后病理檢查證實為食管鱗狀細胞癌。腔鏡組采用靜脈復合全身麻醉、雙腔氣管插管；手術步驟：（1）胸腔鏡下食管的游離：患者取90°左側臥位；腋后線第6肋間插入胸腔鏡，腋后線第8肋間和腋中線第5肋間為超聲刀及主操作鉗孔，腋前線第4肋間為肺拉鉤。先用超聲刀切開縱隔胸膜，探查腫瘤是否外侵；游離一小段下端食管，置套帶牽引，并向下游離至食管裂孔，向上游離至奇靜脈弓處，切斷奇靜脈弓，向上繼續游離至頸部。同步清除食管旁及隆突下脂肪淋巴組織。（2）腹腔鏡及頸部操作：患者改平臥位，肩下墊高暴露左頸部。臍部穿刺，建人工氣腹。經臍切口置入30°腹腔鏡，左鎖骨中線肋緣下5cm置入超聲刀，劍突下5cm置入無損傷腸鉗，適宜位置置入肝臟拉鉤。用超聲刀于網膜血管弓外游離胃大彎側，右至幽門。離斷脾胃韌帶，膈食管韌帶的左前側部。將胃上提，游離腹腔動脈的胃左動脈、脾動脈、肝總動脈3個分支，繼續向后上游離肝胃韌帶，暴露食管裂孔，松解膈食管韌帶后部，適當擴大食管裂孔。以直線切割閉合器離斷胃賁門部及小彎側制作管狀胃，取左頸部胸鎖乳突肌前緣切口約5cm進入，提拉食管套帶，游離并離斷頸段食管。直視下用管型吻合器行食管－胃端端吻合，并在胸腔鏡監視下以避免發生吻合管道的扭轉。常規手術組采用氣管內插管靜脈吸入復合麻醉。經右胸腹正中切口食管癌切除及食管胃頸部機械吻合術6例；36例中上段食管癌患者采用右胸腹食管癌切除食管－胃胸頂機械吻合術；12例中下段食管癌患者經左胸食管癌切除，食管胃主動脈弓下、弓后吻合術。

1.3 肺功能測定 所有患者術前及術后第7天均采用四川思科達肺功能檢測儀S－980A（I）按常規方法測定通氣功能，包括：肺活量（vital capacity，VC）、1s用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1.0）、最大通氣量（maximum minute ventilation，MVV）。

1.4 統計學處理 應用SPSS10.0軟件進行統計學數據處理，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

腔鏡組僅4例需保留氣管內插管、呼吸機輔助呼吸，輔助時間4～18h，均順利脫機，無死于呼吸衰竭者。常規手術組術后16例患者需氣管內插管、呼吸機輔助呼吸；其中3例因呼吸困難，呼吸道分泌物過多而改行氣管切開呼吸機輔助呼吸，輔助時間8h～16d，平均38h，2例死于呼吸衰竭。腔鏡組術前的VC、FEV1.0、MVV與常規手術組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1周腔鏡組的 VC、FEV1.0、MVV比常規手術組低（P＜0.05）。見表1～2。

表1 術前兩組患者肺功能 VC、FEV1.0、MVV指標比較

表1 術前兩組患者肺功能 VC、FEV1.0、MVV指標比較

組別 n VC FEV1.0 28 90.12±4.59 96.13±1.09 94.00±2.20常規手術組 54 90.38±4.72 96.19±1.57 94.13±1.31 t 0.808 0.436 0.415 P MVV腔鏡組0.432 0.669 0.684

表2 術后1周兩組患者肺功能比較

表2 術后1周兩組患者肺功能比較

組別 n VC FEV1.0 28 75.25±9.62 76.25±9.55 70.31±15.92常規手術組 54 40.00±5.39 44.63±5.04 48.25±8.47 t 19.176 34.05 11.14 P MVV腔鏡組0.001 0.001 0.001

3 討 論

中國是食管鱗癌高發國家之一，隨著人口老齡化及社會經濟發展，高齡食管癌的發病率及就診率必將大幅上升［5－6］。高齡食管癌患者其氣道尤其是小氣道呈阻塞性改變，通氣血流比例失調；術前由于進食困難，常合并有營養不良、低蛋白血癥。低蛋白血癥易引起肺間質水腫，肺交換功能降低，其開胸手術后并發癥明顯高于低齡組，術后肺部并發癥發生率為25%～30%；盡管其術后并發癥有逐年下降的趨勢，但一旦發生肺部感染，并發呼吸衰竭，死亡率仍可高達22%～33%［7］。因此，如何減少手術干預對高齡患者肺功能的干擾，仍是食管癌外科手術不可忽略的問題。

近20年來，隨著腔鏡器材和手術技巧的迅速發展，腔鏡技術已開始應用于食管癌的臨床治療［8－10］。本組資料顯示，盡管腔鏡組及常規手術組術前均有較好的肺功能儲備（MVV分別為95%及96%），但手術后肺功能均嚴重受損（MVV分別降為48%及73%）。常規手術組還因開胸手術傷口大，疼痛劇烈而導致呼吸淺快，進一步造成限制性通氣功能障礙。而聯合胸腹腔鏡的完全腔鏡組，胸部只有4個0.5～1.0cm小孔，無需切斷胸壁肌肉，不撐開肋骨，對胸部與呼吸功能有關的肌肉損傷小，疼痛輕微，對胸式呼吸幾乎無明顯影響，因此，能明顯減輕肺功能損害［6］。其術后MVV雖然較術前有一定程度的下降，但明顯高于常規手術組，差異有統計學意義（MVV分別降為73%及48%）。僅4例需呼吸機輔助呼吸，且輔助時間短（4～18h），脫機容易，無死于呼吸衰竭者。而常規手術組術后16例患者需經呼吸機輔助呼吸，輔助時間較長（8h至16d），其中2例死于呼吸衰竭。可見，腔鏡手術可明顯改善患者的呼吸功能，降低肺部并發癥。

但是，目前對于胸、腹腔鏡聯合治療食管癌的適應證仍存在頗多爭議［11－12］。實踐證明，腔鏡手術應選擇早期或中期病變，對晚期食管癌患者應持謹慎態度。胸腹腔鏡下食管癌的根治仍有爭議，爭議的焦點在于腫瘤根治的徹底性和手術安全性。因此，常規對患者術前均行胸部增強CT等影像學檢查，以判斷周圍組織有無侵犯、淋巴結受累情況及有無遠處臟器轉移。此外，腔鏡下的食管癌切除手術是一種遠距離和間接操作的技術，需利用腔鏡完成胃及食管的游離及管狀胃的制備，不僅對麻醉有特殊的要求（雙腔通氣），而且對術者的技術要求較高［3，5］。目前，國內多數食管癌患者在確診時，多已經發展到病情的中、晚期，因此，腔鏡下部分病例難以達到更精確的淋巴結清掃，根治性切除難度極大；此外，全腔鏡手術所需一次性耗材價格昂貴，在國內難以普及。不過，隨著微創技術的不斷發展，該技術在食管癌的診療中必然會得到更加廣泛的應用。

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