硬膜外嗎啡給藥對剖宮產術后靜脈鎮痛40例的影響

李 亮

吉林省長春市雙陽區醫院麻醉科，吉林 長春 130600

剖宮產術后切口及宮縮的劇烈疼痛嚴重影響產婦的康復和早期哺乳，因此如何解決產婦術后鎮痛以提高產婦術后舒適度日益受到重視。單獨應用靜脈芬太尼自控鎮痛雖然護理方便，鎮痛有效，給藥穩定，靈活，但鎮痛效果并不完善，增加全身給藥量勢必增加不良反應發生。本研究旨在探討硬膜外小劑量嗎啡聯合靜脈芬太尼自控鎮痛對剖宮產術后疼痛的影響及不良反應的發生情況，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇ASA分級Ⅰ～Ⅱ級擇期行剖宮產術的患者80例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各40例。患者年齡21～33歲，體重50～80kg，既往肝、腎及循環功能無明顯異常。排除神經系統疾病史，無局麻藥過敏史。兩組患者年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者均常規術前準備，所有患者術前未用任何藥物，置尿管，入室后連續監測心電圖(ECG)，血壓(BP)，心率(HR)及脈搏氧飽和度(SPO2)，并建立靜脈通路。開放面罩吸氧1升/分鐘。全部采用L1～2行硬膜外穿刺，向頭置硬膜外管，硬膜外腔留管3cm改為平臥。兩組均首先注入2%利多卡因3ml為實驗量，觀察5min排除藥物誤入蛛網膜下腔和血管后，一次性勻速注入0.5%羅哌卡因10ml。觀察組術畢縫皮時硬膜外腔注入嗎啡1mg加生理鹽水共5ml;對照組術畢縫皮硬膜外腔注入生理鹽水5ml。兩組均采用自控靜脈鎮痛，應用微量止痛泵(CBI+PCA100，河南省新鄉市駝人醫療器械有限公司)容量100 ml。設定輸注速度2ml/h，單次0.5ml，鎖定時間 15min。靜脈留置套管針。鎮痛藥配方:芬太尼1mg+雷莫司瓊0.3mg+0.9%NS 共 100ml。

1.3 觀察指標［1］①以VAS評價疼痛程度:0分為無痛，10分為最痛。記錄開始鎮痛后12h、24h、36h兩組患者的VAS。并記錄開始鎮痛24h內芬太尼消耗量。②觀察并記錄呼吸抑制，惡心嘔吐，皮膚瘙癢等不良反應的發生情況。剖宮產術患者常規導尿，無需觀察尿潴留。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計分析軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，計量資料采用t檢驗計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不良反應情況比較 鎮痛治療期間觀察組惡心的發生率顯著低于對照組(P＜0.05);觀察組SpO2＜95%發生率明顯低于對照組(P＜0.05);經過調整體位使患者處于適度頭高位，適當提高吸入氧流量并鼓勵患者咳嗽咳痰，SpO2均能達到95%以上，沒有SpO2＜90%的情況出現。所有患者都未發現新出現的心臟功能異常。具體見表1。

2.2 兩組患者不同時點VAS評分 兩組患者術后12h，24h，36h疼痛VAS評分比較，觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)，具體見表2。24h芬太尼用量:對照組(0.59±0.04)mg，觀察組(0.32±0.02)，觀察組24h芬太尼使用量明顯少于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者不良反應比較［例(%)］

表2 兩組患者不同時點VAS評分

3 討論

近年來我國剖宮產率顯著提高，一般為30%以上［1］，尤其基層醫院更高。而且有許多因為恐懼疼痛而剖宮產。手術之后都要求鎮痛，但能使剖宮產術后達到滿意的鎮痛難住了麻醉醫生，現在仍然沒有一種完美的鎮痛方法使人滿意。

剖宮產術后不僅有劇烈尖銳的切口疼痛，而且有間斷的宮縮絞痛，對產婦的情緒和身體恢復有一定影響。疼痛可導致交感神經和兒茶酚胺釋放過多，抑制催產素的分泌，使泌乳量減少，催產素的分泌減少可導致子宮收縮力減弱，引起產后出血。

靜脈自控微量注射鎮痛安全有效，有利于患者充分配合治療和早期活動，促進早期康復［2］。芬太尼靜脈自控鎮痛具有患者按需自控鎮痛，劑量個體化和作用鎮痛時間任意可調的優點。但隨著劑量的增加，不良反應也相應增加，輕者惡心嘔吐，重者如呼吸抑制等甚至可能危及患者生命。單一靜脈模式很難滿意的緩解疼痛，減弱過度的神經內分泌反應。近年來，為提高鎮痛質量，許多麻醉醫生將多種鎮痛方法聯合應用，利用各種鎮痛途徑對疼痛的各個環節加以抑制，以達到平衡鎮痛。硬膜外自控鎮痛因留置硬膜外導管護理復雜，影響術后早期下床活動等缺點已被棄用。單次硬膜外嗎啡已被廣泛用于臨床手術后鎮痛治療［3］，可用量大，副作用也大，但單次小劑量嗎啡1mg硬膜外腔注入簡便，經濟，可以發揮其高度選擇性脊髓鎮痛的優勢，與靜脈芬太尼自控鎮痛的靈活，可控性相加，極大提高剖宮產術后鎮痛質量。本研究結果顯示在提高充分鎮痛效應的同時，24h芬太尼使用量明顯減少，不良反應并未增加，不影響產婦早期下床活動，可作為產科術后鎮痛參考。

［1］莊心良.主編.現代麻醉學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2008:1313.

［2］廖霖，張帆，董美榮.剖宮產術不同鎮痛方法的效果比較［J］.中國基層醫藥，2009，16(4):626.

［3］陳東生，陳國忠.硬膜外嗎啡與氯胺酮用于術后鎮痛的臨床觀察［J］.臨床軍醫雜志，2008，36:710.