胎盤早剝 66 例患者早期診斷的臨床分析

王雅伶 李鳳清

胎盤早剝指正常位置的胎盤在妊娠 20 周以后或分娩期在胎兒娩出前部分或全部剝離，是妊娠晚期嚴重的并發癥之一，起病急、發展快，若不及時診治將危及母兒生命。現將北京市順義區婦幼保健院收治的 66 例胎盤早剝病例進行回顧性分析，詣在總結胎盤早剝的臨床特點，探討胎盤早剝的早期診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004 年 4 月～2010 年 3 月北京市順義區婦幼保健院共分娩 17507 例，發生胎盤早剝 66 例，發生率為 0.4%，產婦年齡 19～44 歲，平均 27.5 歲，初產婦 44 例，經產婦 22 例，分娩孕周 28～41 周，37 周前分娩 37 例，早產率 56.1%，陰道分娩 14 例，剖宮產 52 例，輕型胎盤早剝 46 例，重型 20 例。

1.2 診斷標準 胎盤早剝的診斷標準依據第 7 版婦產科學［1］，所有診斷病例均經產后檢查胎盤確診。胎心監護結果的判斷參考胎兒電子監護學［2］。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0 統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 誘因情況 胎盤早剝的誘因多種多樣，一些病例有兩種或兩種以上的誘因，66 例中，妊娠高血壓疾病 19 例，構成比為 28.8%；胎膜早破 9 例，構成比為 13.6%；臍帶因素 5 例，構成比為 7.6%；外傷 5 例，構成比為 7.6%；孕期曾因先兆早產住院治療的 4 例，構成比為 6.1%；羊水異常 3 例，構成比為 4.5%；急產 2 例，構成比為 3.0%；無誘因 18 例，構成比為 27.3%。可見妊娠期高血壓疾病和胎膜早破是胎盤早剝的主要原因。

2.2 臨床表現 胎盤早剝的臨床表現較為復雜，特別是輕型臨床表現不典型，而癥狀典型時多已轉化成重型。詳見表1。由表 1 可見胎盤早剝主要表現為陰道出血（54.5%）和腰腹痛（45.5%），其他有子宮高張狀態、血性羊水、胎心監護異常等。胎心監護儀異常主要表現為基線平，變異差，胎動后無明顯加速反應，甚至有輕度減速，或出現規律、頻發(間隔約 1～3 min)中等強度的刺激性宮縮波；重型胎盤早剝均有胎心監護異常表現，主要為基線＜120 bpm或不規則，變異消失甚至頻發大幅度減速甚至胎心消失。

表1 66 例胎盤早剝的臨床表現[n（%）]

2.3 B超檢查情況 66 例胎盤早剝中，有急診及近兩天內B超結果的 48 例，輕、重兩型胎盤早剝B超檢查結果見表 2，由此可見B超對兩型胎盤早剝診斷的陽性率有顯著性差異（P<0.05），重型陽性率高。

表2 輕、重型胎盤早剝B超診斷率比較[n（%）]

2.4 母嬰結局 本組病例無孕產婦死亡，胎死宮內 7 例，均發生在重型胎盤早剝，早期新生兒死亡 1 例；輕、重兩型胎盤早剝產后出血、子宮胎盤卒中、失血性休克、死胎及新生兒窒息的發生率有顯著性差異（P<0.05），見表 3。

表3 輕、重型胎盤早剝母嬰并發癥比較[n（%）]

2.5 血漿蛋白檢測結果 66 例胎盤早剝患者中，41 例進行了血漿蛋白檢測，檢測率 62.1%，其中，輕型胎盤早剝檢測 26 例，低蛋白血癥 11 例，發生率 42.3%；重型檢測 15 例，低蛋白血癥 14 例，發生率 93.3%；兩型胎盤早剝低蛋白血癥發生率有顯著性差異（P<0.01）。

3 討論

3.1 病因及誘因 胎盤早剝的病因尚未完全明了，但大多存在誘因，妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要原因［3］，這已成為國內外專家學者的共識。本組資料有妊娠期高血壓疾病 19 例，占 28.8%，居首位，支持這一觀點。近年來隨著母嬰保健水平提高，妊娠期高血壓疾病得到及時控制，胎膜早破的發生率呈上升趨勢，胎膜早破亦可能是胎盤早剝的常見原因［4］。本文顯示胎膜早破的發生率較高，居第二位。有人報道胎膜早破者發生胎盤早剝是未破膜孕婦的 3.58 倍，而當合并有宮內感染時，其發生胎盤早剝的危險系數將上升為 9.03［5］。這可能是破膜后宮內壓下降或并發感染，同時胎盤邊緣血液外滲，胎膜與蛻膜分離，導致蛻膜壞死，進一步激活前列腺素使子宮收縮，導致胎盤早剝。故胎膜早破在期待治療及引產過程中要警惕胎盤早剝的危險。

有報道血漿白蛋白水平降低可導致血管內膠體滲透壓降低，血管內液滲出至組織間隙，導致組織水腫，可能誘發胎盤早剝［6］。本組資料顯示：低蛋白血癥發生率 61.0%，輕、重兩型胎盤早剝病例低蛋白血癥發生率有顯著性差異（P＜0.01）。因此低蛋白血癥與胎盤早剝尤其是重型胎盤早剝關系密切。

3.2 胎盤早剝是妊娠晚期的嚴重并發癥，對母兒危害嚴重 本文中胎盤早剝早產率為 56.1%，在重型胎盤早剝中死胎的發生率為 35.0%，且重型胎盤早剝產后出血、子宮胎盤卒中、失血性休克、死胎、新生兒窒息的發生率明顯高于輕型，有顯著性差異（P＜0.05）。有研究發現胎盤早剝的首發臨床征象至處理時限是胎盤早剝輕重程度的獨立影響因素,即使是發生在院外的胎盤早剝,處理及時能避免重度胎盤早剝的發生以及胎死宮內等嚴重并發癥［7］。可見在臨床工作中及早識別胎盤早剝并及時處理,可減少母兒不良預后的發生率。

3.3 胎盤早剝的診斷 B超是診斷胎盤早剝的重要手段，B超通過二維超聲顯示胎盤異常增厚、胎盤內和周邊異常回聲區，結合CDFI(彩色多普勒血流顯像)顯示胎盤發生剝離位置處血腫區無彩色血流信號是胎盤早剝的特征性聲像進行診斷。典型病例可單憑B超做出診斷，尤其對重型。但由于受到胎盤位置、羊水多少、剝離面積大小及剝離時間長短等的限制，B超對胎盤早剝的診斷存在一定的局限性。本文 23 例（47.9%）胎盤早剝B超未能在產前診斷，存在一定的漏診率，超聲診斷胎盤早剝的敏感性為 24%,特異性為 96%,陽性預測值 88%,陰性預測值 53%。也就是說超聲診斷可能漏診至少一半的病例,即使超聲檢查胎盤無異常者,也不能完全排除胎盤早剝的診斷。

胎心監護在胎盤早剝的診斷中起著重要作用。有報道胎心監護的敏感度為 82.69%［8］。表 1 表明胎心監護對胎盤早剝的敏感度為 51.1%，遠低于此報道，而且胎心監護受孕周、體位、進食情況及藥物等多因素影響，單一結果不能做出胎盤早剝的診斷，需動態監測、結合患者的病史、臨床表現及輔助檢查才能作為診斷依據，診斷價值有限。

胎盤早剝臨床首發征象存在多樣性和異質性，如表 1 所示，多表現有陰道出血、腰腹痛、子宮高張狀態、胎心監護異常等，有人總結了胎盤早剝癥狀體征及其發生頻率：陰道出血 78%、持續性腹痛或背痛 66%、胎兒窘迫 60%、早產 22%、子宮收縮頻繁 17%、子宮高張性收縮 17%、死胎 15%。近期有學者進行多中心臨床對照試驗后建議診斷標準應具備：胎盤后出血(血腫)，超聲診斷，或陰道出血伴有異常的胎兒監護或伴有子宮高張性表現［9］。

本組資料中 14 例為順產后檢查胎盤時確診,產前均無板狀腹、胎心異常、陰道流血等典型臨床表現;23 例因其他手術指征剖宮產時才發現,其中因胎兒窘迫行子宮下段剖宮產術 10 例，因此當孕婦出現頻繁宮縮或胎心異常時，應警惕胎盤早剝的可能，應密切觀察。值得注意的是，在臨床診斷胎盤早剝時格外重視的血性羊水本組資料僅現于 21.2%左右，而且胎盤早剝也并非發生血性羊水的惟一原因。有 2 例患者以胎動消失為主訴就診時已經發生胎死宮內，而無明顯腹痛、陰道出血等典型癥狀。

針對以上誤診漏診原因，婦產科醫護人員在孕婦出現不明原因的早產、胎兒宮內窘迫，產前出血排除了前置胎盤、宮頸陰道病變出血、帆狀胎盤血管前置出血后應警惕胎盤早剝，臨床上應連續、動態、嚴密觀察病人腹痛腰酸程度、陰道出血情況、子宮高度及張力、子宮壓痛、生命體征、血色素及凝血功能、胎監、B超等各項指標，及時果斷地終止妊娠，以降低孕產婦和圍產兒病死率。

[1]樂杰.婦產科學[M].7 版，北京:人民衛生出版社，2008：113-116.

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