以家庭為基礎的自我管理健康教育在冠心病病人中的應用效果

官 計，趙慶華，龍 霖，張春霞，田麗華，鄧 力

冠心病已經成為危害我國人民健康和增加社會經濟負擔的主要疾病，其預防和控制也成為醫學界的重要課題。“自我管理”是指在衛生保健專業人員的協助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛生保健活動，是一種衛生專業人員與病人合作，通過病人教育，使其掌握基本的知識和保健技能，自我監測控制疾病的新型冠心病管理模式，在多個國家冠心病的預防和控制中得到了應用和驗證［1］，取得一定的效果，但隨著研究的深入發展發現，僅僅針對冠心病病人進行自我管理健康教育效果較為緩慢，病人的依從性不佳。依據家庭系統理論，家屬是影響病人生活的一個重要因素。因此，本研究探索性的嘗試將家庭因素融入到冠心病自我管理健康教育中，著重對家屬進行家庭健康管理教育。現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月—2010年9月，南充市兩所三級甲等醫院的冠心病復查門診病例，運用目的抽樣法抽取復合納入標準的冠心病病人160例。根據計算機產生的隨機數字將其隨機分為觀察組80例和對照組80例。根據自設一般情況調查表進行調查，結果顯示，觀察組和對照組在年齡、性別、病程等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。病人納入標準：①符合1979年WHO關于冠心病的診斷標準［2］；②有電話聯系方式并能長期保持隨訪；③思維正常并愿意參加試驗；④初中以上文化程度；⑤居住地為南充市城區（高坪區、嘉陵區和順慶區）的病人。病人排除標準：①復查時需住院的病人；②需絕對臥床休息；③有聽力和嚴重認知功能障礙；④有精神疾病史以及其他重大疾病如癌癥等。家屬納入標準：①直接與病人一起生活的人或病人的監護人；②思維正常并愿意參加研究。家屬排除標準：行動有障礙。將研究目的和過程告知研究對象。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 將80例觀察組的冠心病病人隨機分為8個干預小組，分別由1名本科護理學生充當志愿者負責該組組織安排和隨訪等工作。負責觀察組的8名志愿者均取得心理咨詢師資質，并接受系統的自我管理健康教育課程培訓和統一資料收集標準的培訓。對觀察組的8個小組分別進行了為期6個月共10次活動的自我管理健康教育和自我管理行為干預，具體的干預活動方法參考傅華等2009年主編的《健康自我管理活動指南》。對觀察組冠心病病人的家屬進行2次家庭健康管理教育活動。對照組：隨機分為2個小組，分別由1名本科護理學生充當志愿者負責該組組織安排和隨訪等工作。負責對照組的2名志愿者也取得了心理咨詢師資質，并進行常規冠心病健康教育知識培訓和統一資料收集標準的培訓。對照組僅針對冠心病病人進行自我管理健康教育，2組分別進行了為期6個月共5次健康教育活動，而家屬不參與健康教育過程，但最后一次干預活動時，家屬來填寫測評問卷。

1.2.2 干預內容 觀察組：志愿者主要根據復旦大學傅華教授主編的《健康自我管理活動指南》來開展自我管理健康教育活動。主要操作要點為：①運用健康宣教的方法對病人進行知識宣教；②重點要增強冠心病病人的自我效能，可以從四個方面來增強病人和家屬的自我效能：成功地完成過某行為 （過去的成功經驗），間接經驗 （觀察其他人執行某行為），口頭勸說（“你能完成這項活動”），情感激發（激發出積極的情感）；③怎樣合理的管理自己的帶病生活方式以及怎樣最大限度利用自己所掌握的資源，即需要掌握自我管理日常操作技能，包括所患疾病的醫療和行為管理（如按時服藥、加強鍛煉、就診、改變不良飲食習慣）、角色管理（維持日常角色，做家務、工作、社會交往）、情緒的管理（憤怒、對未來擔心、挫折感和偶爾的情緒低落）。每次活動開始都要反饋完成情況、行動計劃，參加者可以得到一本復旦大學傅華教授主編的《健康自我管理手冊》。觀察組家屬干預教材主要為李元春2009年主編的《現代家庭保健》《現代家庭膳食營養》《現代家庭夫妻生活》3本教材。對照組進行冠心病的知識宣教、冠心病病人日常生活和行為注意事項等指導。

1.2.3 評價工具 ①實驗室資料：包括血壓、血脂、體重指數。高血壓的達標評判標準：收縮壓＜140mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）和＞90mmHg，舒張壓＜90mmHg和＞60mmHg［2］；血脂達標的評判標準（三項必須同時具備）：總膽固醇（TC）＜5.2 mmol／L、甘油三酯（TG）＜1.7mmol／L和低密度脂蛋白（LDL）＜3.12mmol／L［3］；體質指數達標的評判標準：計算方法為用體重（kg）除以身高米數平方（m2）得出的數字，男性20kg／m2～25 kg／m2為達標，女性19kg／m2～24kg／m2為達標［3］。②自我管理行為量表（CSMS）［4］，該量表主要用于評價冠心病病人自我管理行為實施情況，包括7個維度27個條目，采用Likter 5級評分法，得分越高，表示自我管理行為越好，Cronbach’sα系數0.913，效度大于0.4。③西雅圖心絞痛問卷（SAQ）［5］：該量表用于評估冠心病病人的機能狀態和生活質量，包括5個維度19個條目，評分越高，冠心病病人機體功能狀態及生活質量越好。④一般自我效能感量表（GSES）［6］：該量表用于判斷冠心病自我信念的強弱，包括10個條目，采用4級評分法，得分越高，提示自我效能感越強，重測信度0.83，效度0.60～0.77。⑤自設針對病人和家屬的冠心病自我管理知識問卷，總分為10分，包括冠心病的定義、診斷標準、護理要點、自我管理技能等，規定得分越高，冠心病自我管理知識掌握越好；收集干預開始后半年內的住院次數。

1.2.4 數據收集 初次測評問卷在首次選定冠心病病人時填寫。所有問卷由志愿者一次性收集填寫，并當場核查有無漏缺項，有漏缺項時及時詢問補充，有疑問者或視力不清楚者給予解釋后再填寫。

1.2.5 統計學方法 使用SPSS 18.0統計軟件包。計量資料用采用）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 160例中完成全部干預過程的有146例，其中觀察組76例，年齡63.8歲±8.5歲；對照組70例，年齡63.6歲±7.8歲；共失訪14例，失訪原因為死亡、慢性心力衰竭、腦卒中、度假、拒絕、工作、隨訪跟蹤丟失、搬家。見表1。觀察組家屬情況：配偶61人，子女8人，保姆或其他7人。

表1 兩組人口社會學和病程資料的比較 例

2.2 干預效果評價

2.2.1 兩組干預后自我管理行為量表測評結果（見表2）

表2 兩組干預后自我管理行為量表各維度得分情況分

表2 兩組干預后自我管理行為量表各維度得分情況分

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2.2.2 干預后西雅圖心絞痛問卷測評結果（見表3）

表3 兩組冠心病病人干預后西雅圖心絞痛問卷各維度得分比較 分

表3 兩組冠心病病人干預后西雅圖心絞痛問卷各維度得分比較 分

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2.2.3 兩組自我效能、冠心病知識問卷、年平均住院次數比較（見表4）

表4 兩組干預后自我效能得分、冠心病知識問卷得分和住院次數比較

表4 兩組干預后自我效能得分、冠心病知識問卷得分和住院次數比較

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2.2.4 實驗室檢查結果（見表5）

表5 兩組干預后血壓、血脂、體質指數達標情況比較 例（%）

3 討論

3.1 研究對象特征分析 146例冠心病病人以老年群體為主，男性較多，文化程度以中學以上占多數，處于較高文化水平，原因可能為調查地域為城市社區有關；研究對象病程較短的所占比例較高，也提示了最近幾年新發冠心病病例有上升趨勢的可能；研究對象的婚姻狀況以已婚者為主；居住情況以夫妻二人單獨居住為多數，“空巢家庭”（指那些無子女或雖有子女，但子女長大成人后離開老人另立門戶或因各種原因剩下老年夫婦或1位老人獨自居住的家庭［7］）比例為75.34%，提示有可能目前城市社區冠心病病人以“空巢家庭”老人居多。觀察組的家屬以配偶為主，占80.26%，子女參與比例較少占10.53%，可能與舉行研究活動時間是工作時間而子女都在工作有關，但也可能存在子女的關心投入不足和贍養力度不夠的風險，具體的原因尚需做進一步的研究。

3.2 兩組干預后各評價指標結果分析 干預6個月后，觀察組自我管理行為量表各維度得分均高于對照組（P＜0.01），表明觀察組自我管理行為的建立優于對照組，也說明觀察組所采取的以家庭為基礎的冠心病病人自我管理健康教育對建立自我管理行為有效。運用西雅圖心絞痛問卷評價冠心病病人的機能狀況和生活質量，觀察組在心絞痛穩定情況、心絞痛發作情況、治療滿意度和疾病認識程度4個維度上與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.01），說明觀察組冠心病病人的生活質量好于對照組，也說明觀察組所采取的以家庭為基礎的自我管理健康教育干預措施對改善冠心病病人的生活質量有效。觀察組冠心病病人自我效能得分高于對照組（P＜0.01），這與自我管理健康教育的目的（增強病人的自我效能）是一致的；兩組病人冠心病知識問卷得分差異不明顯（P＞0.05），可能與對照組也進行了冠心病健康教育有關。也證明了在冠心病知識宣教上，兩種健康教育方式區別不大，說明自我管理健康教育方式并沒有減弱知識宣教的力度；但觀察組家屬冠心病知識問卷得分高于對照組（P＜0.01），可能與觀察組家屬參與了健康教育有關。觀察組冠心病病人平均住院次數少于對照組（P＜0.01），說明觀察組的衛生服務利用率較低，即觀察組對家庭和社會的負擔較輕。觀察組在血壓、血脂、體質指數達標人數上比對照組多（均P＜0.05），說明觀察組所采取的以家庭為基礎的自我管理健康教育干預措施可能對冠心病病人的血壓、血脂和體質指數有有益的影響。

研究結果發現，以家庭為基礎進行的冠心病病人自我管理健康教育，促使其建立自我管理行為，提高自我效能和生存質量，減少了住院次數，提高了血壓、血脂和體質指數的達標率；與傳統常規的健康教育方式相比，對冠心病病人的家屬進行的家庭健康管理教育，可能在協助和督促冠心病病人執行各種健康行為方面起了一定的作用，也可能在融洽冠心病病人的家庭關系上有一定作用。

［1］ 任洪艷，唐萍.冠心病自我管理量表的開發和評價［J］.第三軍醫大學學報，2009，31（6）：1087－1091.

［2］ 呂繁.疾病家庭負擔和社會負擔研究［D］.北京：中國協和醫科大學，2003：1.

［3］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：274.

［4］ 中國成人血脂異常防治指南制定聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（5）：390－410.

［5］ 劉淑紅.西雅圖心絞痛量表（SAQ）中文譯本的信度、效度、反應度［D］.天津：天津醫科大學，2003：1.

［6］ 王才康，胡中鋒，劉勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究［J］.應用心理學，2007，7（1）：37－40.

［7］ 邢潔，胡繼春.“空巢綜合征”的社會治療［J］.醫學與社會，2006，19（6）：8.