蛛網膜下腔注射舒芬太尼用于布比卡因剖宮產術腰麻的50%和95%有效劑量

孫星峰 黃紹強 耿桂啟 王婷婷 李泓 李惟一 耿煒蓮

(復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科，上海 200011)

布比卡因腰-硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)是剖宮產手術常用的麻醉方式之一，為避免采用大劑量布比卡因腰麻產生的血流動力學不穩定和長時間下肢肌肉松弛的不利影響，近年來嘗試阿片類藥物混合小劑量布比卡因用于CSEA。研究［1］表明，剖宮產術時蛛網膜下腔注射舒芬太尼可明顯縮短布比卡因的起效時間，增強鎮痛效果。研究［2］證明，阿片類藥物可以降低布比卡因50%有效劑量(ED50)，而定量地研究剖宮產術時小劑量布比卡因聯合蛛網膜下腔注射舒芬太尼的合適劑量，目前鮮見報道。本研究擬測定蛛網膜下腔注射舒芬太尼用于布比卡因剖宮產術腰麻的ED50和95%有效劑量(ED95)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年11月—2012年1月復旦大學附屬婦產科醫院擬行擇期剖宮產手術的足月產婦150例，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesidogists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡21～35歲，體質量60～90 kg，擬在CSEA下于8∶00-13∶00行子宮下段剖宮產術。排除標準:脊柱畸形、多胎妊娠、高血壓或子癇前期、糖尿病或妊娠期糖尿病、急診手術、椎管內阻滯禁忌證。采用計算機隨機數字表將產婦隨機分為5組，每組30例:各組給予布比卡因7 mg，復合舒芬太尼。a組:舒芬太尼1 μg;b 組:舒芬太尼 2.5 μg;c 組:舒芬太尼 5 μg;d組:舒芬太尼7.5 μg;e 組:舒芬太尼 10 μg。本研究經復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會的批準，產婦均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 產婦常規禁飲、禁食，入手術室后，監測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度;同時開放靜脈通路，輸注6%羥乙基淀粉130/0.4(北京費森尤斯公司)6～8 mL/kg。右側臥位下正中入路行CSEA操作。于L3～4間隙進行硬膜外穿刺，注入0.9%氯化鈉液1 mL，采用阻力消失法(loss of resistance，LOR)判定是否穿刺成功。硬膜外穿刺成功后，經針內針法行腰麻穿刺，回抽見無色透亮腦脊液流出即每組分別蛛網膜下腔注射:1、2.5、5、7.5、10 μg 舒芬太尼及0.5%等比重布比卡因7 mg。注射時間10～15 s，各組藥物容量均為3 mL，注藥完畢后頭向置入多孔帶金屬絲20G硬膜外導管4 cm，硬膜外腔不給予試驗劑量藥物。若置入血管或蛛網膜下腔，則重新進行硬膜外穿刺置管，并將這些病例剔除出后續對腰麻效果影響的研究。操作完畢，產婦恢復左傾15度平臥位。

1.3 判定標準 判斷CSEA成功的標準是注藥后10 min內雙側感覺阻滯平面達到T6水平，且整個手術過程中硬膜外腔無需追加麻醉藥。判定麻醉失敗的標準是10 min內雙側感覺阻滯平面未達到T6水平，目測類比評分法(visual analogue scale，VAS)≥2或產婦主動要求手術過程中硬膜外腔追加麻醉藥。如果判定腰麻失敗，則在硬膜外腔注射1.5%碳酸利多卡因5 mL，必要時重復給藥。

1.4 觀察項目 由1名不知情麻醉醫師分別觀察并記錄腰麻注藥后5、10 min(T1、T2)時痛覺消失平面和運動阻滯程度［3］(改良的Bromage分級:0級為雙下肢完全可以運動;1級為下肢無力抬起但能屈膝;2級為無力屈膝，能屈踝關節;3級為不能屈踝關節)。記錄雙側感覺阻滯平面達到T6水平的時間。記錄左傾15度平臥位下CSEA操作前即刻(T0)、腰麻注藥后5、10 min(T1、T2)時血壓和心率的變化，發生低血壓的標準是收縮壓降低到90 mmHg以下或降低幅度＞基礎值的20%。如果發生低血壓，經靜脈給予去氧腎上腺素100 μg，必要時重復給藥。如果發生心動過緩(＜60次/min)，經靜脈給予阿托品0.25 mg，必要時重復給藥。記錄麻醉后24 h內皮膚瘙癢、寒顫、惡心、嘔吐的發生情況以及新生兒Apgar評分。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理，正態分布資料以均數±標準差()表示，組內比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析;計數資料采用χ2檢驗，舒芬太尼的ED50和ED95采用概率單位回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

各組產婦年齡、身高、體質量和孕周比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 各組產婦年齡、身高、體質量、孕周比較(n=30，)

表1 各組產婦年齡、身高、體質量、孕周比較(n=30，)

項目舒芬太尼劑量(μg)12.5 5 7.510年齡(歲) 29.8 ±3.5 30.2 ±3.1 29.5 ±3.7 28.9 ±3.6 30.3 ±3.5身高(cm) 163.6 ±4.5 165.0 ±4.3 164.1 ±5.0 162.9 ±4.2 164.3 ±4.9體質量(kg) 68.7 ±9.8 70.6 ±9.4 69.8 ±8.9 71.0 ±9.7 69.7 ±9.3孕周(周) 38.5 ±1.9 39.1 ±1.0 38.3 ±1.4 38.2 ±1.3 39.1 ±1.6

麻醉成功例數隨舒芬太尼劑量的增加而增加，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見圖1。感覺阻滯平面達T6時間隨舒芬太尼劑量增加而縮短，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05);皮膚瘙癢和惡心、嘔吐發生率隨舒芬太尼劑量增加而增加，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05);寒顫發生率和新生兒1 min、5 min Apgar評分組間比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

蛛網膜下腔注射舒芬太尼用于布比卡因剖宮產術腰麻的 ED50 為 2.7 μg［95% 可信區間(confidence interval，CI):0 ～ 4.4 μg］，ED95 為 15.7 μg(95%CI:11.7 ～27.7 μg)。

各組低血壓的發生率:a組38.9%;b組37.8%;c組 39.9%;d 組40.3%;e組 41.1%，差異無統計學意義(P＞0.05)。各組產婦均未發生心動過緩等并發癥。

圖1 蛛網膜下腔注射不同劑量舒芬太尼麻醉成功、失敗例數

表2 各組產婦腰麻阻滯平面達T6的時間、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、寒顫和新生兒Apgar評分比較(n=30)n(%)

3 討 論

舒芬太尼是阿片類藥物中鎮痛效果較強的受體激動劑，極易通過神經細胞膜和血腦屏障，蛛網膜下腔注藥后易于向頭側擴散，經脊髓背角直接與脊髓或更高中樞阿片受體結合，增強局麻藥的鎮痛作用。離體動物實驗表明，阿片類藥物具有類似局麻藥的作用，其神經阻滯作用不被納洛酮所逆轉，可增強鎮痛效果［4］。本研究舒芬太尼劑量的選擇，參照文獻［5］。所有麻醉手術均在8∶00-13∶00進行，避免了因生物節律引起舒芬太尼作用的不同［6］。

測定某一藥物的ED50和ED95一般采用序貫法［7］和分組法［8］。本研究采用分組法對舒芬太尼的ED50和ED95進行測定，布比卡因劑量的選擇，參照文獻［5，9］，其起效時間一般在 10 min 以內，10 min后阻滯平面基本固定［10］，因此選擇布比卡因給藥后5、10 min時進行指標測定。

有研究［5，11-12］報告，對于剖宮產手術判定麻醉成功和失敗的標準不同，結果不同。本研究判定麻醉成功的標準是腰麻注藥后10 min內雙側感覺阻滯平面達到T6水平和整個手術過程中硬膜外腔不追加麻醉藥。10 min感覺阻滯平面達到T6水平，符合急診剖宮產手術的需要。

本研究結果表明，舒芬太尼蛛網膜下腔注射復合布比卡因7 mg用于剖宮產麻醉的ED50和ED95分別是 2.7 μg 和 15.7 μg。許多研究［9，13］已證明，剖宮產手術蛛網膜下腔注射2.5 μg和5 μg舒芬太尼混合局麻藥可以縮短感覺阻滯起效時間，使阻滯平面上移，血流動力學平穩。Kamphuis等［14］報告了10名男性志愿者蛛網膜下腔注射20 μg舒芬太尼復合利多卡因用于下肢矯形手術，和對照組比較，研究組下尿道功能恢復更快，除了8名患者有中度皮膚瘙癢之外，心動過緩、低血壓、惡心和呼吸抑制等并發癥均未出現，證明蛛網膜下腔注射舒芬太尼20 μg安全有效。

本研究寒顫的發生率組間比較差異無統計學意義，皮膚瘙癢和惡心、嘔吐的發生率隨舒芬太尼劑量的增加而增加，這一結果和文獻［1，15］報道一致。盡管目前對阿片類藥物引起皮膚瘙癢的機制尚不清楚，但有假設認為，其與中樞神經系統和脊髓背側角的瘙癢中心被激活以及抑制性遞質被拮抗有關［16］。治療阿片類藥物引起的皮膚瘙癢的藥物包括抗組胺藥、阿片類藥物拮抗劑、丙泊酚、非甾體抗炎藥、5-HT3受體拮抗藥(昂丹司瓊等)等，其中昂丹司瓊和丙泊酚應用最廣［16-17］。

本研究中，各組間新生兒Apgar評分差異無統計學意義，1、5 min Apgar評分為8或10分，說明蛛網膜下腔注射≤10 μg舒芬太尼對新生兒不產生抑制作用，與Hennebry等［7］的研究一致。

綜上所述，蛛網膜下腔注射舒芬太尼復合布比卡因可以縮短感覺阻滯起效時間，使阻滯平面上移，在低劑量布比卡因的基礎上產生良好的麻醉效果。蛛網膜下腔注射舒芬太尼用于布比卡因剖宮產術腰麻的 ED50 為2.7 μg(95%CI:0 ～4.4 μg)，ED95為 15.7 μg(95%CI:11.7 ～ 27.7 μg)。但是，隨著舒芬太尼劑量的增加，不良反應也隨之增加，所以不能單純通過加大舒芬太尼的劑量來增強麻醉效果。

［1］ Braga Ade F，Braga FS，Potério GM，et al.Sufentanil added to hyperbaric bupivaeaine for subarachnoid block in Caesarean section［J］.Eur J Anaesthesiol，2003，20(8):631-635.

［2］ Ginosar Y，Mirikatani E，Drover DR，et al.ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opioids for cesarean delivery［J］.Anesthesiology，2004，100(3):676-682.

［3］ Kucukguclu S，Unlugenc H，Gunenc F，et al.The influence of epidural volume extension on spinal block with hyperbaric or plain bupivacaine for Caesarean delivery［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25(4):307-313.

［4］ Power I，Brown DT，Wildsmith JA.The effect of fentanyl，meperidine and diamorphine on nerve conduction in vitro［J］.Reg Anesth，1991，16(4):204-208.

［5］ Carvalho B，Durbin M，Drover DR，et al.The ED50 and ED95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery［J］.Anesthesiology，2005，103(3):606-612.

［6］ Debon R，Boselli E，Guyot R，et al.Chronopharmacology of intrathecal sufentanil for labor analgesia:daily variations in duration of action［J］.Anesthesiology，2004，101(4):978-982.

［7］ Hennebry MC，Stocks GM，Belavadi P，et al.Effect of i.v.phenylephrine or ephedrine on the ED50 of intrathecal bupivacaine with fentanyl for caesarean section［J］.Br J Anaesth，2009，102(6):806-811.

［8］ Bouvet L，Da-Col X，Chassard D，et al.ED50 and ED95 of intrathecal levobupivacaine with opioids for Caesarean delivery［J］.Br J Anaesth，2011，106(2):215-220.

［9］ Wang LZ，Zhang YF，Tang BL，et al.Effects of intrathecal and i.v.small-dose sufentanil on the median effective dose of intrathecal bupivacaine for Caesarean section［J］.Br J Anaesth，2007，98(6):792-796.

［10］ Evron S，Gladkov V，Sessler DI，et al.Predistention of the epidural space before catheter insertion reduces the incidence of intravascular epidural catheter insertion［J］.Anesth Analg，2007，105(2):460-464.

［11］ Khaw KS，Ngan Kee WD，Wong EL，et al.Spinal ropivacaine for cesarean section:a dose-finding study［J］.Anesthesiology，2001，95(6):1346-1350.

［12］ Parpaglioni R，Baldassini B，Barbati G，et al.Adding sufentanil to levobupivacaine or ropivacaine intrathecal anaesthesia affects the minimum local anaesthetic dose required［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53(9):1214-1220.

［13］ Lee JH，Chung KH，Lee JY，et al.Comparison of fentanyl and sufentanil added to 0.5%hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in patients undergoing cesarean section［J］.Korean J Anesthesiol，2011，60(2):103-108.

［14］ Kamphuis ET，Kuipers PW，van Venrooij GE，et al.The effects of spinal anesthesia with lidocaine and sufentanil on lower urinary tract functions［J］.Anesth Analg，2008，107(6):2073-2078.

［15］ Demiraran Y，Ozdemir I，Kocaman B，et al.Intrathecal sufentanil(1.5 microg)added to hyperbaric bupivacaine(0.5%)for elective cesarean section provides adequate analgesia without need for pruritus therapy［J］.J Anesth，2006，20(4):274-278.

［16］ Kjellberg F，Tramèr MR.Pharmacological control of opioid-induced pruritus:a quantitative systematic review of randomized trials［J］.Eur J Anaesthesiol，2001，18(6):346-357.

［17］ Park CH，Jung HJ.Treatment of epidural-morphine induced pruritus:propofol versus naloxone［J］.J Korean Pain Soc，1997，10:208-213.