人參多糖輔助治療糖尿病合并肺結核患者的近期臨床觀察

蔡清河 林健雄 黃松武 陳懷一

目前，糖尿病患者逐年增多，糖尿病合并肺結核患者已成為一個不容忽視的群體。糖尿病的免疫功能低下是并發結核病的獨立危險因素［1］，糖尿病合并肺結核患者普遍病情重、進展快、療程長和療效差。在臨床上，單純控制血糖的情況下進行抗結核治療的效果不太理想，且容易復發；而積極加用免疫調節劑，控制T淋巴細胞介導的免疫增強和殺傷抑制作用，對糖尿病合并肺結核的預后有重要意義［2］。我所在積極治療糖尿病及抗結核治療的基礎上，聯用注射用人參多糖治療糖尿病合并肺結核，取得較好的療效，現報告如下。

資料和方法

一、病例選擇標準

選擇2011年1月至2011年12月汕頭市結核病防治所的門診患者，全部患者結核病的診斷均符合《臨床診療指南 結核病分冊》中所制定的標準［2］，2型糖尿病的診斷符合中華醫學會糖尿病學分會2009年頒布的《中國糖尿病防治指南 》中所制定的標準。同時要求：（1）初治患者痰抗酸桿菌陽性。（2）患者治療前均行痰菌藥敏試驗，顯示結核分枝桿菌對一、二線抗結核藥物敏感者。（3）無合并嚴重心、肝疾病，以及艾滋病、矽肺、腫瘤、免疫變態反應性疾病，近6個月內未使用過免疫制劑。

二、分組方法

符合上述標準的入選患者共124例，均為2型糖尿病合并肺結核患者，糖尿病病程1～8年，肺結核病程0～6年，因治療中斷失訪4例，實際完成抗結核療程者共120例。其中男65例，女55例，年齡在41～68歲之間，平均年齡（53．8±12．6）歲；繼發性肺結核74例，結核性胸膜炎46例，伴有空洞者46例。采用門診患者登記號的單雙號數隨機將患者分入實驗組62例和對照組58例。實驗組男32例，女30例，年齡在41～67歲之間，平均年齡（52．3±11．6）歲；繼發性肺結核38例，結核性胸膜炎24例，伴有空洞者24例，病程均為0～6年。對照組男31例，女27例，年齡在42～68歲之間，平均年齡（53．6±10．9）歲；繼發性肺結核36例，結核性胸膜炎22例，伴有空洞者22例，病程均為0～6年。兩組在性別、年齡、肺結核分類、空洞等情況上均具有可比性（χ2值分別為2．62、1．60、3．32、3．65，P值均＞0．05）。

三、治療方案

所有患者抗結核治療按《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》［3］的要求進行，方案為2HRZE／10HR。患者強化治療至2個月末，痰涂片檢查是否陰轉，如未陰轉，繼續延長1個月的強化期治療。糖尿病合并肺結核治療的療程為12個月，本研究只以6個月末痰涂片檢查是否陰轉并以此作為終點，12個月末的痰菌檢查結果不作為此次研究目標。所有患者降糖治療采用口服降糖藥物（療效不佳時改為注射胰島素者共有20例，其中實驗組9例，對照組11例），在血糖控制達標后繼續進行相應的維持治療，每周復查血糖1次，并將空腹血糖控制在8．0mmol／L以下，餐后2h血糖控制在10．6mmol／L以下。實驗組加用人參多糖（每支12mg，長春博奧生化藥業有限公司生產），隔日1次肌內注射，每次12mg，療程為180d；對照組僅行抗結核和降糖治療。

四、觀察項目

1．痰抗酸桿菌檢查：按文獻［4］方法進行，治療中每月進行痰涂片及結核分枝桿菌培養（陽性者加藥敏試驗）。

2．X線胸片檢查：治療中每2個月復查X線胸片1次，記錄病灶吸收情況及空洞變化。

3．實驗室檢查：治療中每15～30d復查肝、腎功能及血、尿常規1次；每周復查空腹血糖及餐后2h血糖各1次；治療前后分別抽外周靜脈血檢測T淋巴細胞亞群 CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋比值。

4．臨床表現：觀察治療前后患者臨床癥狀、不良反應及處理情況。

五、療效判定標準

1．痰菌檢查結果：治療期間以痰菌是否陰轉作為療效判定標準。

2．病灶變化：病灶吸收情況沿用《肺結核化學療法》［5］所制定的標準。病灶表達方式：病灶吸收≥1／2原病灶為明顯吸收；＜1／2原病灶為吸收；無變化者為不變；擴大或播散者為惡化。空洞消失為閉合，縮小為空洞≥1／2原空洞直徑，不變為＜1／2原空洞直徑，增大為＞1／2原空洞直徑。

六、統計學方法

結果用SPSS 13．0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

結 果

一、痰菌陰轉情況（表1）

實驗組6個月末痰涂片累計有59例患者痰菌陰轉，陰轉率為95．2%。對照組6個月末痰涂片累計有46例患者痰菌陰轉，陰轉率為79．3%。兩組的陰轉率比較差異有統計學意義（χ2＝6．88，P＜0．01）。

表1 兩組患者人參多糖輔助治療不同時段痰菌陰轉情況比較

二、兩組患者胸部X線顯示的病灶變化情況（表2）

以胸部X線病灶明顯吸收與吸收為有效，實驗組有效率為96．8%（60／62），對照組為75．9%（44／58），兩組差異有統計學意義（χ2＝11．34，P＜0．01）。

三、兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群的變化情況（表3）

1．實驗組和對照組患者治療前T淋巴細胞亞群的比較：兩組治療前檢測的CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋水平接近，差異無統計學意義（t值分別為0．66、0．29、0．10、0．28，P值均＞0．05）。

2．實驗組治療后與治療前患者的T淋巴細胞亞群的比較：CD3＋、CD4＋顯著上升（t值分別為9．36、5．38，P值均＜0．01），CD4＋／CD8＋上升明顯（t＝3．76，P＜0．01），CD8＋降低 （t＝4．03，P＜0．01）。

3．治療后實驗組與對照組患者T淋巴細胞亞群比較：治療后實驗組與對照組比較，CD3＋、CD4＋顯著上升（t值分別為7．04、5．11，P值均＜0．01），CD4＋／CD8＋上升明顯（t＝2．94，P＜0．01），CD8＋降低（t＝3．63，P＜0．01）。

四、兩組患者空腹血糖變化情況（表4）

所有患者采用口服降糖藥治療糖尿病（療效不佳時改為注射胰島素，共有20例，其中實驗組9例，對照組11例）。實驗組和對照組的空腹血糖變化情況基本相似，兩組患者經積極的降糖治療后空腹血糖均控制在8．0mmol／L以下。

表2 兩組患者胸部X線病灶變化情況比較

表3 兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群的變化情況比較（±s）

表3 兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群的變化情況比較（±s）

組別 CD3＋（%） CD4＋（%） CD8＋（%） CD4＋／CD8＋（%）實驗組（62例）治療前 34．89±7．26 25．89±8．68 24．76±9．85 1．15±0．45治療后 50．00±10．42 34．88±9．96 18．50±7．22 1．58±0．78對照組（58例）治療前 35．85±8．57 25．38±9．64 24．58±9．94 1．13±0．32治療后37．46±8．96 25．64±9．68 23．86±8．92 1．20±0．62

表4 兩組患者治療前后空腹血糖變化情況比較

五、不良反應

兩組療程中出現的不良反應主要有胃腸道反應、肝功能損害、高尿酸血癥（含痛風）、白細胞減少等，均經保肝及對癥治療后恢復正常，實驗組和對照組的不良反應發生率相似，分別為14．5%（9／62）和15．5%（9／58），兩者差異無統計學意義（χ2＝0．02，P＞0．05）。

討 論

一、糖尿病合并肺結核的現狀

近年來，由于糖尿病患病率的不斷增加，發達國家結核病回潮和發展中國家結核病控制不良，糖尿病合并結核病的患者也逐年增加，引起全世界的廣泛關注［6－7］。國外在一項連續8年的回顧性研究中，89%的結核病患者存在合并癥，糖尿病居首位［8］。糖尿病合并肺結核患者已成為一個不容忽視的群體。

二、糖尿病合并肺結核的免疫狀態

近年來，在對糖尿病和肺結核的發病機制研究中發現，細胞免疫反應在其發生、發展中起著重要作用，而T淋巴細胞介導的免疫增強和細胞毒作用也越來越受到人們的重視。2型糖尿病患者存在T淋巴細胞亞群的變化，CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋明顯低于正常水平，說明細胞免疫功能缺陷可能是2型糖尿病患者易合并感染的重要原因。結核病的免疫是由CD4＋和CD8＋T細胞協同介導的保護性免疫，而CD4＋輔助性T細胞在結核病細胞免疫中起關鍵作用［9］。細胞免疫的強弱主要是由T淋巴細胞的數量和功能決定。若CD4＋T細胞活性低下和（或）CD8＋T細胞過度表達則引起宿主組織損傷。機體正常的免疫功能可以及時清除感染的結核分枝桿菌，CD4＋T淋巴細胞的升高可能是促進結核病好轉的原因之一［10］。同時結核病的免疫是T淋巴細胞介導的Ⅳ型超敏反應，T淋巴細胞介導的免疫殺傷和免疫增強雖然對結核分枝桿菌的繁殖或擴散有抑制和破壞作用，但它同時也可損傷正常胰島組織和肺組織，這也是本病不易控制的重要原因之一。結核病變組織的延緩性壞死是結核病惡化的直接原因，常規抗結核治療并不能直接糾正啟動的免疫病原性異常免疫反應［11］。因此，抗結核治療的同時，積極加用免疫調節劑，控制T淋巴細胞介導的免疫增強和殺傷抑制作用，對糖尿病合并肺結核的預后有重要意義［12］。

三、人參多糖的輔助治療作用

大量研究表明，扶正中藥都有不同程度的免疫促進作用，將這些中藥進行藥理篩選，結果發現它們起免疫促進作用的化學物質都是多糖。人參多糖注射液是從人參中提取出來的高分子葡萄糖，與香菇多糖、枸杞多糖等屬于同一類型生物反應調節劑。人參多糖具有免疫調節作用，對特異性免疫和非特異性免疫均有一定的促進作用［13］，國內的不少文獻也報道過人參多糖具有免疫增強作用［14－15］。另外，人參多糖還有降血糖及調控血細胞生成的作用［16－17］。我所在積極治療糖尿病及抗結核治療的基礎上，采用人參多糖輔助治療糖尿病合并肺結核患者：6個月末實驗組痰菌陰轉率（95．2%）明顯高于對照組（79．3%）（χ2＝6．88，P＜0．01）；實驗組治療有效率（96．8%）明顯高于對照組（75．9%）（χ2＝11．34，P＜0．01），差異均有統計學意義。實驗組治療后 CD3＋、CD4＋顯著上升，CD4＋／CD8＋上升明顯，CD8＋降低，與實驗組治療前（t值分別為9．36、5．38、3．76、4．03，P值均＜0．01）及對照組治療后（t值分別為7．04、5．11、2．94、3．63，P值均＜0．01）比較差異均有統計學意義，提示人參多糖可有助于增強患者機體的免疫防御作用，可以提高近期療效。

綜上所述，治療2型糖尿病合并肺結核時，早期提高患者的細胞免疫功能是治療成功的關鍵。適當給予人參多糖輔助治療2型糖尿病合并肺結核患者，對痰菌陰轉率、治療有效率、細胞免疫功能改善均有明顯的促進作用，患者治療依從性高，且未發現有不良反應，具有一定的臨床研究價值和應用前景，其長期療效有待進一步證實。

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