2005—2011年北京市通州區初治涂陽肺結核患者診療分析

楊超 王晶

痰涂片陽性（簡稱“涂陽”）肺結核患者是結核病的重要傳染源。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，15歲及以上人群活動性肺結核的患病率為459／10萬，涂陽肺結核患病率為66／10萬［1］。積極發現和治愈傳染性肺結核患者（痰涂片陽性），是當今結核病控制最有效、最符合成本－效益的疾病控制干預措施［2］。而實驗室檢查，尤其是痰涂片檢查，是發現傳染源最主要的手段。筆者對北京市通州區疾病預防控制中心結核病防治所2005—2011年525例初治涂陽肺結核患者進行回顧性分析。現將525例患者性別、年齡、職業，以及首次就診時間、臨床癥狀、X線胸片所示病變部位分布、痰涂片檢查抗酸桿菌陽性結果、痰菌陰轉情況、合并癥、并發癥、病情轉歸等進行綜合分析，為下一步結核病控制工作提供科學依據。

資料和方法

一、資料來源

2005—2011年北京市通州區疾病預防控制中心結核病防治所登記管理的初治涂陽患者病案記錄以及2005—2011年全國結核病管理信息系統中登記的初治涂陽肺結核患者。

二、研究對象

研究對象為2005—2011年北京市通州區疾病預防控制中心結核病防治所登記管理的初治涂陽患者525例。所有患者全部采用統一的2HREZ／4HR或2HL2EZ／4HL2化療方案，根據病情適當延長至9個月，并全程督導管理。

三、研究方法

按照定時統計方法，從全國結核病管理信息系統中將2005—2011年北京市通州區登記管理的初治涂陽肺結核患者的原始資料進行分類統計，并與北京市通州區疾病預防控制中心結核病防治所登記管理的初治涂陽患者病案記錄進行核對。按病案記錄順序進行整理，診斷標準、化療方案、療效判定按《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》［2］執行。將資料錄入Excel 2003，并作邏輯查錯和抽樣復核，確保資料錄入的準確性，運用Excel 2003軟件進行統計分析。

結 果

一、性別與年齡分布

525例初治涂陽肺結核患者中，男344例，占65．5%；女181例，占34．5%；男∶女＝1．90，男性明顯多于女性。15～44歲患者青壯年人317例，占60．4%；45歲以上者206例，占39．2%；15歲以下兒童2例，占0．4%。

二、職業分布

在職業分布以中農民為主，占41．1%；待業、工人、民工分別占19．6%、9．1%、6．1%；其他職業所占比例較低（表1）。

三、就診時間分布

發病＜1個月就診患者數達到1／2以上（53．7%，282／525），隨著就診時間的延長，就診患者數也逐漸減少（表2）。

四、臨床表現

在525例初治涂陽肺結核患者中有518例（占98．0%）患者出現臨床癥狀，主要以咳嗽、咯痰、乏力、低熱等表現為主（表3）。

表1 2005—2011年北京市通州區525例初治涂陽肺結核患者的職業分布a

表2 2005—2011年北京市通州區525例初治涂陽肺結核患者的就診時間分布

表3 2005—2011年北京市通州區525例初治涂陽肺結核患者的臨床表現

五、患者X線胸片所示病灶分布情況

525例患者所攝X線胸片顯示，單純左肺病灶118例，占22．5%；單純右肺病灶146例，占27．8%；雙肺病灶261例，占49．7%，其中以上中肺野為多、下肺野次之。空洞發生率高達48．6%（255／525），其中以上中肺為主、下肺次之。

六、痰涂片結果

以抗酸桿菌陽性＋為主（39．8%，209／525），其次是抗酸桿菌陽性＋＋（25．3%，133／525），抗酸桿菌陽性≤8條的患者最少（6．5%，34／525）（表4）。

表4 2005—2011年北京市通州區525例初治涂陽肺結核患者痰菌分布情況

七、合并癥情況

在525例初治涂陽肺結核患者中，有123例患者伴有合并病。其中合并糖尿病94例、結核性胸膜炎21例、肝病6例、塵肺2例，依次占17．9%、4．0%、1．1%、0．4%。

八、治療強化期結束痰菌陰轉情況

平均2個月末、3個月末痰菌陰轉率分別是83．4%和96．4%。2005—2011年間，2個月末痰菌陰轉率呈波浪式下降趨勢，3個月末痰菌陰轉率均維持在92．0%以上（表5）。

九、轉歸隊列分析

2005—2011年間，平均治愈率是81．9%，平均完成療程率是7．4%。死亡患者12例，均為60歲以上的老年男性。治療失敗患者9例，平均年齡39．4歲，其中耐多藥患者4例，多耐藥患者4例，單耐藥患者1例。丟失患者4例，均為外來務工的青壯年，均在治療強化期間丟失，經電話及現場追蹤后仍未返回。2008年治愈率最低，為52．9%，完成療程率最高，為32．9%。僅2006、2010、2011年治愈率達到85．0%的水平。2011年初治涂陽肺結核患者激增到125例，明顯高于其他年份（表6）。

表5 2005—2011年北京市通州區525例初治涂陽肺結核患者治療強化期痰菌陰轉情況

討 論

本組525例初治涂陽肺結核患者中，男∶女＝1．90，男性明顯高于女性；以15～44歲青壯年為主（60．4%）；職業分布以農民最高（41．1%），家務及待業次之（19．6%）；初治涂陽患者就診延誤時間較長；X線胸片顯示雙肺病變約占1／2，并以上中肺野為多，下肺野次之；空洞發生率高（48．6%），并以上中肺為主，下肺次之。這與國內其他地區報道基本一致［3］。提示在本區結核病防治工作中需重視15～44歲年齡段，尤其是男性農民，必須加強管理，減少傳染源，以達到控制結核病的目的。

表6 2005—2011年北京市通州區525例初治涂陽轉歸隊列分析

在2005—2011年間，平均2個月末、3個月末痰菌陰轉率分別是83．4%、96．4%，且2個月末痰菌陰轉率呈波浪式下降趨勢，2個月末痰菌陰轉率明顯低于其他地區的91．14%［4］，由此提醒結核病防治工作者要加強對初治涂陽肺結核患者的監督化療管理，尤其是強化期患者的監督化療管理，盡快消除傳染源，提高痰菌陰轉率和治愈率。

結核病控制目標，是要治愈85%以上的初治涂陽肺結核患者［5］。2005—2011年間，初治涂陽肺結核患者逐年增加，而各年的治愈率呈波浪式上升，7年平均治愈率是81．9%，未達到控制目標要求。說明我區近7年來肺結核病的防控工作不是很扎實，管理不到位；也提示在下一步工作中，應繼續加強對新發涂陽肺結核患者的治療和管理。分析原因如下：（1）完成療程率僅為7．4%，這與本單位結核病管理工作不盡完善及2008、2009年我所危房改造遷至永樂店鎮辦公有關。39例完成療程的患者，主要問題是未進行按月查痰，尤其是2008年完成療程率高達32．9%。（2）死亡率較高，占2．3%。這與患者的性別、年齡有關。國內文獻報道，老年男性肺結核患者死亡率高［6－7］。（3）治療失敗9例，占1．7%。患者均有不同程度的耐藥，其中耐多藥患者4例，多耐藥患者4例。（4）本組525例初治涂陽肺結核患者中，合并糖尿病者94例，這也是影響治愈率原因之一。（5）我所對全部患者均采取區、鄉、村三級結核病防治網進行監督管理，管理過程中采取直接面試下服藥。但由于未能按月下鄉督導訪視患者，導致4例患者丟失，占0．8%。患者全部為外來務工的青壯年，均在治療強化期間丟失，經電話及現場追蹤后仍未返回。（6）我國是結核病和耐藥結核病疫情較嚴重的國家，耐藥率與治療效果成反比，耐藥性是對我國結核病控制起主要限制性作用的因素［8］。隨著我區耐多藥肺結核患者的不斷出現，直接導致患者初治失敗，降低了治愈率。

2011年新發涂陽肺結核患者激增到125例，明顯高于往年。分析原因如下：（1）加強了追蹤工作。2011年我所加強非結核病防治機構報告的可疑肺結核患者的追蹤工作，建立了通州區結核病防治工作人員的QQ交流平臺，提高了可疑肺結核患者的追蹤到位率。（2）加強了轉診工作。我所每月下鄉督導社區衛生服務中心，核對可疑肺結核患者的發現、報告及轉診等工作，做到發現一例、報告一例、轉診一例，提高了可疑肺結核患者的轉診到位率。（3）2011年通州區流動人口中登記的活動性肺結核患者和新發涂陽肺結核患者明顯高于往年［9］，這直接導致了我區新發涂陽肺結核患者的增加。

綜合以上情況，建議采取以下措施：（1）做好農村地區健康促進工作，提高農民對結核病的認識，縮短就診延誤時間，做到早發現、早治療。（2）結核病防治機構要充分發揮區、鄉、村三級結核病防治網的強大作用，做好初治涂陽肺結核患者的發現、監督化療管理工作，提高2個月末痰菌陰轉率和治愈率。（3）加強初治涂陽肺結核合并糖尿病患者的血糖控制工作，依據病情適當延長抗結核治療療程。（4）對初治涂陽肺結核患者中的可疑耐多藥患者及時進行一、二線藥敏試驗，依據藥敏實驗進行個體化抗結核治療，提高治愈率。（5）切實做好按月下鄉督導訪視患者，降低初治涂陽肺結核患者的丟失率。（6）加強結核病防治隊伍的人才儲備，積極應對初治涂陽肺結核患者的激增，保證工作質量。

總之，采取行之有效措施加強初治涂陽肺結核患者的監督化療管理工作，提高痰菌陰轉率和治愈率是今后本區結核病防治工作的重點任務。

［1］全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室．2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告．中國防癆雜志，2012，34（8）：485－508．

［2］中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）．北京：中國協和醫科大學出版社，2009．

［3］魏正凱．陜西省平利縣2002—2008年680例初治涂陽肺結核病例分析．中國防癆雜志，2010，32（9）：567－568．

［4］陳瑜．某市2006年—2010年初治涂陽肺結核的化療效果分析．中國醫藥指南，2012，10（26）：490－491．

［5］中華人民共和國衛生部疾病控制司，中華人民共和國衛生部醫政司．全國結核病防治工作手冊．北京：中華人民共和國衛生部疾病控制司，1999．

［6］王華，章鑫麗，劉家全．252例肺結核死亡原因分析．臨床肺科雜志，2009，14（11）：1501－1502．

［7］胡嘉，王黎霞，陳偉，等．中國2004—2008年結核病死亡率特征分析及趨勢．中國防癆雜志，2011，33（4）：232－237．

［8］端木宏謹．加強對耐藥結核病的研究．中華結核和呼吸雜志，2000，23（2）：69－70．

［9］楊超，王晶．北京市通州區2005—2011年流動人口活動性肺結核流行特征分析．中國防癆雜志，2012，34（12）：843－845．