以肝苦欲理論論治肝硬化腹水

楊小青

（湖南省懷化市中醫院 懷化 418000）

以肝苦欲理論論治肝硬化腹水

楊小青

（湖南省懷化市中醫院 懷化 418000）

目的：以黃帝內經中“肝苦欲理論”用于指導肝硬化腹水的臨床治療，觀察以桂枝湯去芍藥合麻黃附子細辛湯治療肝硬化腹水的臨床療效。方法：58例患者均為懷化市中醫院消化內科住院部治療的符合失代償期肝硬化診斷標準合格受試者，隨機分為治療組和對照組。治療組30例，采用中藥配合常規西藥對癥治療；對照組28例，采用常規西藥對癥治療。兩組必要時均予以腹腔穿刺抽腹水減壓治療。治療前后觀察兩組患者的癥狀、體征、肝功能、脾臟厚度、門脈大小、腹水量、腹圍的變化，及治療后的并發癥情況，6個月后隨訪并記錄再入院情況。結果：（1）治療組有效率為80.0%，對照組有效率為42.8%，兩組比較有統計學意義(P＜0.05)。（2）治療組治療后ALT、AST、TBIL與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療組治療后A/G、ALB與治療前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療組治療后 ALT、AST、TBIL、ALB、A/G 與對照組治療后比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。 （3）治療組門脈主干內徑治療后與治療前比較及與對照組治療后比較均有統計學意義(P＜0.05)；治療組脾厚徑治療后與治療前比較及與對照組治療后組間比較有統計學意義(P＜0.01)。（4）治療組有2例并發電解質紊亂，有1例并發感染，有1例并發肝肺綜合征；對照組有4例并發電解質紊亂，有2例并發感染，有1例并發肝性腦病，有1例并發肝癌，有2例并發肝腎綜合征，有1例死亡：綜合比較有統計學意義（P＜0.05）。（5）治療組有9例再次入院（除外1例死亡），對照組有17例再次入院（除外4例死亡），兩組比較有統計學意義（P＜0.05）。結論：該中醫藥方法可有效改善患者癥狀，恢復肝功能，降低脾臟厚度及門靜脈主干內徑，能提高患者生活質量，其療效可靠，無毒副作用有良好的安全性。

肝硬化腹水；肝苦欲理論；桂枝湯去芍藥合麻黃附子細辛湯

肝苦欲理論來源于《素問·藏氣法時論》，其提出“肝苦急，急食甘以緩之”的肝證治療原則，與“肝欲散，急食辛以散之”和“用辛補之，酸瀉之”，被后世醫家尊為《黃帝內經》治肝三大法則[1]。在這一理論指導下，筆者選用辛散之桂枝湯去芍藥合麻黃附子細辛湯治療肝硬化腹水，恢復肝臟的剛木之性。用辛散之法沖破肝纖維化對臨床產生的門靜脈高壓及一系列側支循環，改善內分泌的紊亂，包括RAAS活力的增加、ADH增多、心鈉素的減少以及雌激素的滅活。肝硬化腹水已經到了失代償期，想要達到好的臨床療效，按常規之法恐難恢復到代償期，故筆者將內經之肝苦欲理論之辛散法，選用桂枝、麻黃、附子、細辛等大辛之藥以期從根論治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例均為2011年6月～2012年7月在我院消化內科收治的住院患者，共計58例（均有不同程度的肝功能異常和腹水），按隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。其中治療組30例，男性23例，女性7例；年齡30～72歲，平均47.2歲；病程2周～6年，平均2.2年；有病毒性肝炎病史者24例，飲酒者4例，不明原因者2例；合并胸水者5例，電解質紊亂者7例，感染者3例，脾切除者1例；單純性腹水者9例，復雜性腹水者17例，難治性腹水者4例。對照組28例，男性22例，女性6例；年齡28～69歲，平均46.5歲；病程1周～5.5年，平均2.1年；有病毒性肝炎病史者23例，飲酒者2例，不明原因者3例；合并胸水者6例，電解質紊亂者6例，感染者4例，脾切除者2例；單純性腹水者10例，復雜性腹水者15例，難治性腹水者3例。兩組在年齡、性別、病程及病情輕重程度分布上基本均衡，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 全部病例均符合2000年9月全國第十次傳染病及寄生蟲病學術會議制定的《病毒性肝炎防治方案》中關于肝硬化的診斷標準[2]，并伴腹水者。原則上患者首次出現腹水或腹水治療效果不佳時，均應行診斷性腹水穿刺檢查以明確腹水性質，排除腹水感染或其他原因所致的腹水。

1.3 納入標準 （1）符合肝硬化診斷標準并伴有腹水者；（2）年齡 18～75 歲；（3）無糖尿病、精神病及其他嚴重疾??；（4）入院時無肝性腦病、肝肺綜合征、自發性腹膜炎、上消化道出血、肝癌、彌散性血管內凝血者。

1.4 排除標準 （1）其他原因所致的腹水；（2）治療依從性差者；（3）治療過程中出現嚴重不良反應或特殊生理變化不宜接受實驗者。

1.5 治療方法 對照組囑其休息、限鹽、戒酒，高熱量、高蛋白、流質飲食。對癥予以阿拓莫蘭護肝解毒，呋塞米、螺內酯利尿，甘利欣抗炎降酶；必要時輔助予以補充白蛋白、支鏈氨基酸、新鮮血漿、血小板，降血氨、補充維生素K、抗感染、止血、抽腹水、糾正電解質紊亂等治療。治療組在對照組基礎上加用桂枝湯去芍藥合麻黃附子細辛湯（桂枝15 g、麻黃6 g、熟附子15 g、細辛 3 g、生姜 9 g、甘草 6 g、大棗6個）。加減：消瘦、口干咽燥者，加用生地12 g、天花粉12 g；齒鼻出血者，加白茅根15 g、茜草12 g；煩熱口苦、便秘者，加用黃連6 g、大黃9 g。每日1劑，水煎，早晚分服，4周為1個療程。

2 療效觀察

2.1 觀察項目 觀察記錄用藥4周后患者乏力、納差、厭油、腹脹、肝區不適、黃疸、腹瀉、尿少等癥狀改善情況，并監測24 h出入量、腹圍和體重變化；腹部B超脾臟厚度、門脈內徑、腹水程度，用藥前后各檢查記錄一次；治療前后抽血查肝腎功能、血氨、凝血常規、電解質。觀察記錄用藥4周后并發癥情況；6個月后隨訪并記錄再次入院情況。

2.2 療效評判標準 參照中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會于2004年重新修訂的關于肝硬化臨床診斷、中醫辨證和療效標準[3]及相關文獻[4]相關論述，采用以下標準判斷療效：（1）顯效：療程結束時癥狀完全消失，一般情況好，肝臟腫大回縮變軟，腹水消失，肝功能、凝血酶原活動度恢復正常，停藥半年未復發者；（2）有效：療程結束時主要癥狀（乏力、納差、腹脹）消失，肝臟腫大穩定不變，腹水消失，肝功能、凝血酶原活動度恢復50%以上；（3）好轉：療程結束時部分癥狀消失，腹水消退（減輕50%以上），肝功能、凝血酶原活動度有所改善；（4）無效：未達好轉標準或惡化、甚至死亡者。

2.3 兩組病例總療效比較 見表1。兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療后總療效比較 例

2.4 兩組治療前后肝功能生化指標比較 見表2。

表2 兩組治療前后肝功能生化指標比較 (±S)

表2 兩組治療前后肝功能生化指標比較 (±S)

注：與治療前比較,△P＜0.01，▲P＜0. 05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

生化指標 組別 n 治療前 治療后ALT(U/L)AST（U/L）TBIL(μmo1/L)ALB(g/L)A/G治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組30 28 30 28 30 28 30 28 30 28 71.60±10.42 72.10±10.55 71.70±9.89 69.32±30.38 26.80±4.43 26.85±4.72 38.75±4.15 38.45±4.32 1.42±0.20 1.42±0.19 6.35±9.68△*46.50±7.49▲36.70±9.89△*52.13±15.42▲11.35±4.88△*21.35±4.88▲41.94±2.72▲*39.65±4.42 1.62±0.12▲*1.43±0.19

2.5 兩組治療前后門靜脈主干內徑、脾臟厚徑比較 見表3。

表3 兩組治療前后門靜脈主干內徑與脾臟厚徑比較 (±S) mm

表3 兩組治療前后門靜脈主干內徑與脾臟厚徑比較 (±S) mm

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0. 01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05，△P＜0.01。

觀察指標 組別 n 治療前 治療后門脈主干內徑脾臟厚徑治療組對照組治療組對照組30 28 30 28 15.50±0.98 15.33±0.99 47.95±4.26 47.20±4.31 13.92±0.92*▲15.06±0.89 41.15±3.57**△46.70±4.35

2.6 治療后并發癥情況 治療組有2例并發電解質紊亂，有1例并發感染，有1例并發肝肺綜合征；對照組有4例并發電解質紊亂，有2例并發感染，有1例并發肝性腦病，有1例并發肝癌，有2例并發肝腎綜合征，有1例死亡。雖然單項比較無統計學差異，但綜合比較差異明顯（P＜0.05）。

2.7 6個月后再次入院情況 治療組有9例再次入院（除外1例死亡），對照組有17例再次入院（除外4例死亡），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

肝硬化腹水患者廣泛肝細胞壞死，導致正常肝小葉結構破壞。肝內星狀細胞激活，膠原合成增加，降解減少，細胞外間質成分變化、肝竇毛細血管化、纖維組織彌漫性增生、纖維間隔血管交通吻合支產生以及再生結節壓迫，肝變形變硬，其中竇周纖維化和內皮下基底膜形成對于纖維化造成的臨床后果起主要作用?！案慰嗉?，急食甘以緩之”，急，即拘急之意，肝為剛臟，易動難靜，其性本急，以剛急之質，太剛則折，故所苦在急，全元起云：“肝苦急，是其氣有余，木性柔軟，有余則急……肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，酸瀉之?！备文拘韵矖l達而惡抑郁，散之，則條達，辛能散，故食辛以散之，遂其性為補，反其性為瀉，肝惡酸收，故辛為補而酸為瀉[5]?！夺t貫》云：“鼓脹由來少的方，山風卦內得津梁，艮安止息能均廢，巽則順從氣弗揚，參透生機原主動，須知大氣本乎剛，仲師心下如盤訓，宜苦宜辛二法祥。”此證須振肝木之氣，復其剛木之性。從中我們可以認為“肝苦急”與現代醫學中肝再生結節壓迫、纖維組織彌漫性增生不謀而合，“肝欲散”乃專指肝用之欲，即肝之用陽欲散，沖破再生結節及肝纖維化，從根本論治。故筆者按照這一思路，選方用藥上以桂枝、細辛、附子、生姜之大辛順其肝臟之性，大補肝臟之用，而甘草、大棗為甘味，緩其肝臟之所苦，麻黃辛溫入肺經，有開上閘以通下焦之意。

繆希雍指出：“五臟苦欲補瀉，乃用藥第一義”，對苦欲補瀉理論給予了極高的評價。同是辛散、酸收、苦堅、咸軟、甘緩，針對不同的臟器，由于各臟生理、病理特點的不同，可分別發揮完全不同的作用，或為“補”，或為“瀉”[6]。這種將藥物的“補”和“瀉”與具體臟腑聯系在一起靈活看待的辯證法思想，對中藥的臨床合理應用，無疑具有極高的指導價值。

[1]陳勇,蔣麟,張廷模.試論《內經》"苦欲補瀉"理論對中藥學的指導意義[J].中醫雜志,2005,46（1）:63

[2]中華醫學會傳染病與寄生蟲病分會,肝病學分會.病毒性肝炎的診斷標準[J].中西醫結合肝病雜志,2001,11（1）:56-60

[3]危北海,張萬岱.肝硬化中西醫結合診治方案[J].世界華人消化雜志,2004,12(1):2 694-2 696

[4]蘇曉妹,秦志豐.中西醫結合治療肝硬化腹水的臨床觀察[J].成都中醫藥大學學報,2003,26（2）:18-19

[5]盧紅蓉.《黃帝內經》中的虛實之辨[J].中國中醫基礎醫學雜志,2008,14（4）:24

[6]沈濤.從"肝體陰用陽"談"肝之苦欲"[J]．江蘇中醫藥,2008,40（11）:108

R 575.2

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.04.013

2013-03-04）