中醫藥輔助治療重癥急性胰腺炎的應用

劉永東

（廣西柳州市柳鐵中心醫院 柳州 545007）

中醫藥輔助治療重癥急性胰腺炎的應用

劉永東

（廣西柳州市柳鐵中心醫院 柳州 545007）

目的：探討中醫藥輔助治療重癥急性胰腺炎的價值。方法：回顧性分析我科在規律西醫治療基礎上輔以中醫藥治療40例重癥急性胰腺炎患者（A組）及規律西醫治療重癥急性胰腺炎患者40例（B組）的臨床資料。結果：對比TNF-α、內毒素水平及外周血細菌培養陽性率，A組明顯優于B組。結論：中醫藥輔助治療重癥急性胰腺炎能有效降低TNF-α、內毒素水平，減少腸道細菌移位，促進炎癥轉歸。

重癥急性胰腺炎；中西醫結合療法；清胰湯

我科自2006年3月～2011年12月應用清胰湯及其方劑加減輔助治療急性胰腺炎（AP），發現中醫藥輔助治療重癥急性胰腺炎能有效降低TNF-α、內毒素水平，減少腸道細菌移位，促進炎癥轉歸并減少并發癥的發生。現總結如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 我科自2006年3月～2011年12月收治重癥急性胰腺炎病例80例，未予手術干預，其中男性49例，女性31例；年齡23～81歲，平均年齡48.7歲。隨機分為兩組，A組在規律西醫治療的基礎上輔以中醫藥治療40例，B組規律西醫治療40例。診斷標準參照2000年中華醫學會外科分會、胰腺外科學組擬定的《重癥急性胰腺炎診治（草案）指南》。

1.2 治療方法 B組西醫治療主要包括：抗炎（頭孢他啶加用奧硝唑）、解痙（靜脈用山莨菪堿）、制酸（靜脈用奧美拉唑）、抑制胰酶分泌（靜脈持續注射生長抑素）、胃腸減壓、營養、對癥支持等。A組除西醫治療外加用中藥方劑鼻飼或保留灌腸，2次/d，每次量約150 mL。對比觀察患者住院1（未治療前抽血送檢）、3、5 d TNF-α、內毒素水平及外周血細菌培養陽性率水平。中藥方劑用清胰湯：柴胡15 g、黃芩9 g、胡連 9 g、杭芍 15 g、木香 9 g、元胡 9 g、大黃 15 g、芒硝 9 g(沖服)，根據病情加減；每日 1劑，2煎，分2次鼻飼或保留灌腸。

1.3 檢測方法 TNF-α采用放射免疫法測定，內毒素采用鱟試劑偶氮顯色法測定，其試劑均由美國DPC公司提供；外周血細菌培養檢測由我院檢驗科完成：每例每次同時送左右手中指2份血標本培養，2份標本培養出同一致病菌視為有效。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以(±S)表示，發生率以百分數表示，采用t、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TNF-α水平 見表1。

表1 兩組住院 1、3、5 d TNF-α水平 (±S) EU/mL

表1 兩組住院 1、3、5 d TNF-α水平 (±S) EU/mL

注：兩組比較，*P＞0.05，△P＜0.05。

組別 n 1 d 3 d 5 d A組B組40 40 0.90±0.09 0.89±0.11*0.54±0.07 0.68±0.05△0.40±0.51 0.58±0.10△

2.2 內毒素水平 見表2。

表2 兩組住院1、3、5 d內毒素水平 (±S) μg/L

表2 兩組住院1、3、5 d內毒素水平 (±S) μg/L

注：兩組比較，*P＞0.05，△P＜0.05。

組別 n 1 d 3 d 5 d A組B組40 40 153.01±11.20 153.05±11.24*123.70±11.15 137.80±11.01△92.13±10.10 100.06±11.13△

2.3 外周血細菌培養 見表3。

表3 兩組住院1、3、5 d外周血細菌培養陽性率 例（%）

3 討論

3.1 胰腺炎的概述和機制 重癥急性胰腺炎（CAP）不僅是胰腺的局部炎癥，而且是常涉及多個臟器改變的全身疾病。目前病死率國內報告為30.0%～39.3%，國外報告為20%～60%，少量病例甚至可以發生猝死[1]。其機理：急性胰腺炎主要是多種原因引起胰酶活化使胰腺腺泡損傷，釋出活性酶激活單核-巨噬細胞系統，導致各種炎癥因子和介質的大量釋放；微循環障礙以及腸道屏障功能失調，腸道菌群和內毒素易位，引起內毒素血癥；內毒素再度激活巨噬細胞和中性粒細胞，導致全身炎癥反應綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MOD）。Norman[2]提出了急性胰腺炎的“白細胞過度激活學說”發病機制，認為在損傷因子的作用下單核-巨噬細胞等被激活，釋放多種細胞因子。相關研究認為：急性胰腺炎的發病和病情演變與某些細胞因子的過渡釋放引發級聯反應、胰腺微循環障礙、胰腺腺泡細胞調節等諸多機制有關[3]，其中TNF-α在CAP發病機理中起著始動作用[4]，TNF-α主要是由活化的巨噬細胞產生，是炎癥反應的重要介質，TNF-α濃度過高可導致一第列的炎性損害，CAP時TNF-α大量釋放；Sandova1等[5]研究表明：血清TNF-α水平與患者的不良預后有關。國內外報道發現胰腺感染的主要病原菌為腸源性，這說明減少腸道細菌易位對于CAP患者防治感染具有很重要的作用。因此，抑制胰腺分泌功能，減輕胰腺組織的自身消化，抑制炎癥狀反應，改善胰腺微循環，促進腸蠕動，保護腸道屏障功能，防止腸道細菌易位、腸道細菌產生內毒素，排出腸道有毒物，也就成了CAP治療的重要原則。

3.2 西醫治療CAP優勢與不足 目前西醫治療CAP常用的方法是靜脈持續注射抑制胰腺分泌藥物（生長抑素）輔以抗炎、解痙、胃腸減壓、靜脈營養支持、對癥等。西醫治療CAP明顯的優勢就是能很快達到抑制胰腺分泌、降低膽總管及胰管壓力的目的，通暢引流，減輕胰酶對組織的自身消化及胰腺液和膽汁淤積。但這僅此CAP治療的一方面，前面提CAP全身感染主要是腸道菌群易位，雖然西醫抗炎治療可以達到殺滅菌群的目的，但亦暴露臨床中常見的不足：強力、長時間抗炎破壞機體細菌共生的穩態，出現條件致病菌感染、二重感染、特殊感染、VitK缺乏致出血傾向、腸道菌群失調、大量內毒素產生并在腸道吸收加重SIRS、MOF。

3.3 中醫輔助治療CAP的理論基礎、機理和意義中醫輔助治療CAP可以較好地彌補西醫的不足，代表方劑有：解表湯、清胰湯、復方當歸柴胡湯。我國傳統醫學認為CAP是脾胃積熱、肝邪氣滯所致。中醫對急性胰腺炎常辨為“胃心痛”、“脾心痛”、“結胸”等病證，病因多為外感時邪，飲食不節，情志失調等所致臟腑功能紊亂，氣機阻滯，脈絡瘀阻，邪毒內生，而出現上腹痛、寒熱往來、惡心嘔吐、煩滿、大便不解諸癥。證屬少陽陽明合病，治宜和解少陽，內瀉熱結，行氣止痛，治以清熱解毒、通里攻下為主。柴胡和解清熱，除少陽之邪；大黃通里攻下，清化濕熱；枳實行氣散結，消痞除滿；芍藥緩急止痛；郁金、茵陳活血行氣止痛，解郁清心，利膽退黃；蒲公英清熱毒。有關資料表明，理氣開郁藥有利膽作用，可使Oddis括約肌松弛開放，有利于增強腸的蠕動，改善胃腸功能和毛細血管通透性，從而消除腸麻痹和瘀滯狀態，而且有利于機體排出有毒物質，恢復正常胃腸功能,保護胃腸黏膜屏障，減少毒素吸收，防止腸道菌群易位。從現代藥理學、現代細胞因子學和西醫治療理論角度來說：柴胡的主要成分是柴胡皂甙，治療CAP的機制在于促進胰腺分泌，促進腎上腺皮質激素釋放，改善微循環，抗內毒素作用，抑制細胞因子及炎癥介質釋放，護肝利膽促排石，還具有解熱鎮痛、保護胃黏膜、促進腸蠕動、降低血脂以及抗菌等功效[6]；大黃有瀉下、退熱、抗炎、保肝利膽、利胰抑酶作用，大黃主要成分大黃多酶等可增強IL-2基因表達，對急性胰腺炎有關的五種胰酶（胰蛋白酶、胰彈性蛋白酶、胰糜蛋白酶、胰激肽釋放酶、胰脂肪酶）均有較強的抑制作用，可使血糖下降，血象回復正常，兼具消炎、止痛功效[7]；輔以枳實和蒲公英增強腸蠕動，改善胃腸功能和毛細血管通透性，從面消除腸麻痹和瘀滯狀態，而且有利于機體排出有毒物質，保護胃腸黏膜屏障，減少毒素吸收，防止腸道菌群易位，恢復正常胃腸功能明顯；中藥成分亦能降低血清腫瘤壞死因子（TNF-α）和淀粉酶水平，促進肝臟和胰腺的血流；中藥大部分都有增強SOP活性、降低LPO的作用，減輕氧自由基對胰腺的病理損害。

近年來醫學界很重視中醫藥輔助治療CAP的動物和臨床研究以及中醫藥循證醫學的研究，開展了大量的中醫藥輔助治療CAP的臨床隨機對照研究。筆者也以清胰湯輔助治療CAP作相應的研究，本研究表明中醫藥輔助治療重癥急性胰腺炎能有效降低TNF-α、內毒素水平，減少腸道細菌移位，促進炎癥轉歸并減少并發癥的發生。

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.04.014

2013-04-10）