北京市德勝地區居民家庭醫生式服務的簽約現狀及影響因素調查

張躍紅，張拓紅，王志鋒

家庭醫生式服務是社區衛生服務的延伸和發展，是借鑒國外家庭醫生服務模式提出的一種新形式，以居民健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下，按照1∶600的比例，社區衛生服務團隊與服務家庭簽訂協議并通過與居民建立相對穩定的關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理［1］。國外家庭醫生服務發展已經比較成熟，目前國內對此報道較少。本研究通過問卷調查，了解北京市社區衛生服務機構開展家庭醫生式服務的工作現狀，探討影響社區居民簽約家庭醫生式服務的各種因素，為探索社區衛生服務機構開展家庭醫生式服務的創新模式提供政策建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 根據隨機抽樣原則，在德勝街道23個居委會中采用單純隨機抽樣方法抽取10個居委會;依據居委會提供的名單，按照等比例抽樣方法 (30∶1)，共抽取660戶家庭;以每個家庭為單位，選出1名代表進行調查。本次調查共發放問卷660份，有效回收問卷647份，有效回收率為98.0%。

1.2 調查方法 調查問卷根據此次調查目的和內容進行自行設計，調查內容包括:調查對象的基本情況，對家庭醫生式服務的知曉情況、簽約情況、影響簽約的原因等。在德勝社區衛生服務中心全科醫療科進行了2次預試驗，得到復測信度系數為0.857，調查問卷具有較高的信度和效度。于2012年7—9月采取無記名方式進行面對面的問卷調查，由經過統一培訓的北京大學公共衛生學院學生完成。

1.3 統計學方法 采用Epidata軟件對數據進行雙錄入建立數據庫，并進行核對和邏輯檢錯。采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區居民的一般情況 647例社區居民中，男305例(占47.1%)，女342例 (占52.9%);年齡18～44歲者202例 (占31.2%)，45～59歲者199例 (占30.8%)，≥60歲者246例 (占38.0%);未婚59例 (占9.1%)，已婚513例(占79.3%)，離異或喪偶75例 (占11.6%)。

2.2 社區居民對家庭醫生式服務的知曉、簽約情況 647例社區居民中，有80.7%的社區居民知曉家庭醫生式服務，19.3%的社區居民不知曉;有46.4%的社區居民與社區衛生服務團隊簽約了家庭醫生式服務協議書，53.6%的社區居民沒有簽約。簽約和未簽約的原因見表1。

2.3 影響家庭醫生式服務簽約的單因素、多因素分析

2.3.1 影響家庭醫生式服務簽約的單因素分析 不同年齡、婚姻狀況、醫療費用支付方式、是否為慢性病簽約的醫保人員、是否患有慢性病的社區居民的家庭醫生式服務簽約率比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。2.3.2 影響家庭醫生式服務簽約的多因素分析 以單因素分析中有統計學意義的5個因素作為自變量，以簽約作為應變量，采用偏最大似然估計后退法進行Logistic回歸分析 (α入=0.05，α出=0.10)。結果顯示:婚姻狀況、是否為慢性病簽約的醫保人員、是否患有慢性病是家庭醫生式服務簽約的影響因素 (P＜0.05，見表3)。

表1 社區居民對家庭醫生式服務的知曉、簽約情況及原因Table 1 The awareness and signing situation and reasons of family doctor service among community residents

表2 影響家庭醫生式服務簽約的單因素分析〔n(%)〕Table 2 The single factor analysis of influencing family doctor service signing

表3 影響家庭醫生式服務簽約的多因素分析Table 3 The multivariate analysis of influencing family doctor service signing

3 討論

家庭醫生式服務是深化社區衛生服務改革的重要環節，是一種服務方式的轉變，是一種新的社區健康管理模式，實施以家庭為單位的生命全周期的健康維護。家庭醫生式服務是讓社區衛生服務團隊與居民建立穩定的服務關系，規范服務體系，提高社區居民對社區衛生服務的信任度，引導更多的居民到社區就診，形成分級醫療的就診格局。目前世界上有50多個國家和地區推行家庭醫生服務，在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用［2－6］。2010年北京市東城區、西城區、豐臺區試點家庭醫生式服務模式［7］。本研究通過問卷調查，了解社區居民對家庭醫生式服務的知曉、簽約情況及其影響因素。研究結果顯示，社區居民對家庭醫生式服務的知曉率和簽約率不高，不同年齡、婚姻狀況、醫療費用支付方式、是否為慢性病簽約的醫保人員、是否患有慢性病的社區居民的家庭醫生式服務簽約率存在差異，影響家庭醫生式服務簽約的因素有婚姻狀況、是否為慢性病簽約的醫保人員、是否患有慢性病。根據研究結果，建議從以下幾個方面促進家庭醫生式服務的健康有序發展。

3.1 加強對家庭醫生式服務的宣傳 本研究結果顯示，有19.3%的社區居民不知曉家庭醫生式服務;53.6%的社區居民沒有簽約家庭醫生式服務;沒有簽約的主要原因是社區居民不了解家庭醫生式服務，占未簽約居民總數的63.4%。在簽約的居民中，有過婚姻史的社區居民簽約率高，是因為這類人群更多的關注優生優育、兒童早期疾病防治 (如定期注射預防疫苗、定期兒童體檢)、婦女保健、婦女兩癌篩查、男性健康、慢性病防治等諸多健康問題。家庭醫生式服務是對社區居民進行生命全周期的照顧，對防治疾病的發生、發展有重要意義。家庭醫生式服務是一項相對新鮮的事物，運行時間較短，尚未形成規范與制度，居民并不了解家庭醫生式服務的內涵。因此要加大宣傳力度，提高社會各階層對家庭醫生式服務的認識;同時社區衛生服務機構應利用自身的優勢，開展多種形式的健康教育宣傳活動，關注功能社區的健康教育和宣傳，培養社區居民主動參與的意識，提高社會全人群對家庭醫生式服務的認知水平。

3.2 完善家庭醫生培養機制，提高服務有效性 目前社區衛生服務機構普遍存在醫療人員診療技術不高、綜合素質偏低的問題，現有的全科醫生大多是由?？漆t生經過轉崗培訓而來的，并不能達到真正意義的全科，這在一定程度上造成了社區居民對社區衛生服務機構的不信任。本研究結果顯示，在簽約的社區居民中，僅有29.7%的居民認為社區家庭醫生知識水平全面。因此目前應該健全家庭醫生培養制度，完善家庭醫生培養機制，提高家庭醫生的服務能力，包括:(1)轉變培養模式，提高全科醫生規范化培訓的質量，為社區衛生服務機構培養一批高質量、高素質、能在社區衛生服務工作中起到骨干作用的高層次全科醫生，探索請進來、走出去等多種培養模式，加強全科醫生人才隊伍建設，以適應家庭醫生服務的需要;(2)加強醫學院校本科階段的全科醫學教育，注重全科實踐技能的培訓;(3)增加醫療系統人員流動，引進高層次的專業人員，加強社區衛生服務機構的技術內涵［7］。

3.3 增加對家庭醫生式服務的專項投入 家庭醫生式服務是一項長期、連續性的照顧工作。連續性照顧是指一種不間斷的責任感，可用于任何健康問題，從始至終，貫穿健康問題所經歷的每一個過程［8］。本研究結果顯示，在已簽約的社區居民中，約70%的居民認為簽約之后有固定的醫生，醫生對患者病情比較了解，放心把自己的健康交給家庭醫生管理;還有約一半的居民認為看病取藥方便、藥費便宜、家庭醫生服務團隊能夠對慢性病患者主動安排預約復診等各種服務，對家庭醫生式服務產生了較強的信任和信賴，這是大醫院所不能比擬的。而家庭醫生式服務運行是在現有的工作條件下按照1個全科醫生服務團隊承擔600戶家庭的健康管理工作，缺乏相應的專項資金投入。為進一步提高社區衛生服務機構和全科醫護人員的積極性，落實家庭醫生式服務的各項工作，建議政府加大投入，在政策、資金方面給予支持。如硬件環境的建設，改善家庭醫生工作室的環境，由傳統的多人就診診室改變成為一名醫生對應一名患者的一對一工作室，建立健康管理自測小屋、知己健康管理小屋;加強信息化建設，建立全科醫生工作站，改善網絡環境建設等。

3.4 建議完善醫療保險制度 本研究結果顯示，社區患有慢性病的人群家庭醫生式服務簽約率高，這是因為社區衛生服務機構的藥費與三級醫院相比便宜30%～40%;同時慢性病簽約的醫保人員簽約率高，是由于當地醫保部門給予慢性病簽約參保人員自費多報銷10%，這說明老百姓享受到了社區衛生服務機構的許多優惠政策，體會到了在社區衛生服務機構就診的益處。建議政府出臺相關惠民政策，如醫保部門購買家庭醫生式服務中的簽約包服務、放寬用藥目錄等，進一步提高社區衛生服務的可及性，吸引更多的社區居民到社區就診，改變現有的就醫格局。

1 2011年北京市社區衛生家庭醫生式服務工作方案［EB/OL］.http://www.bjhb.gov.cn/.

2 伍德威.家庭醫生制度保障初級醫療服務［J］.中國醫院院長，2010，6(19):90.

3 Kopersk M.The state of primary care in the United States of America and lessons for primary care groups in the United Kingdom［J］.British Journal of General Practice，2000，50(453):319－322.

4 崔樹起，楊文秀.社區衛生服務管理［M］.北京:人民衛生出版社，2006.

5 梁萬年.衛生事業管理學［M］.北京:人民衛生出版社，2003.

6 曹榮桂.醫院管理學［M］.北京:人民衛生出版社，2003.

7 張瑋.開展家庭醫生制服務的可行性分析與對策研究［J］.中國全科醫學，2011，14(7):2136.

8 王家喻，朱永壽，楊惠勤，等.家庭醫生責任制在社區衛生服務工作中的地位與作用［J］.中國初級衛生保健，2000，14(1):35.