我國基本公共衛生服務均等化政策回顧初探

謝 錚，羅 秀，簡偉研

2009年1月國務院通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出到2020年實現人人享有基本醫療衛生服務。新醫改強調了健全公共衛生體系的必要性，提出促進基本公共衛生服務逐步均等化的基本目標。從2009年起，政府逐步向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務，縮小城鄉居民基本公共衛生服務差距。本文將對作為醫改重要內容的基本公共衛生服務均等化政策的價值理念、制度安排、政策舉措及存在挑戰做出初步分析。

1 基本公共衛生服務均等化的價值理念

公共衛生的基本要義是通過有組織的社會努力，改善環境衛生，控制傳染病，教育人們改善個人衛生習慣，組織醫護人員對疾病做出早期診斷，提供治療服務，并建立社會體制，確保社會每一個成員維持健康的生活標準，實現其與生俱有的健康和長壽權［1］。政府在組織和提供基本公共衛生服務方面負有重要責任。

我國在50年代即建立起初級衛生保健制度，通過遍布農村和城市社區的衛生室和赤腳醫生向人民提供公共衛生服務，有效預防和控制了疾病流行，改善了人民健康，曾一度成為世界衛生組織所推薦的典范。但是伴隨集體經濟的瓦解，三級衛生服務網底逐步打破，基本醫療服務有償化，公共衛生服務受到忽視。直至2003年傳染性非典型性肺炎 (SARS)爆發，公共衛生的重要性逐漸重新得到強調。在新一輪醫改的基本公共衛生服務均等化政策啟動后，政府在基本醫療衛生服務籌資和提供方面的責任重新得到強調。基本公共衛生服務包括了預防接種、傳染病控制、地方病和寄生蟲病防治、慢性非傳染性疾病診治、婦幼保健、計劃生育、老年保健、健康教育和健康促進等內容，主要由社區衛生服務中心、各級疾病預防控制中心、衛生監督所等機構提供［2］。

公共服務均等化是公平理念在公共服務領域的具體體現。對于均等化的判斷標準，雖然不同研究者持略微不同的觀點，但大多數人贊同公共服務均等化應包括全體公民享有公共服務的機會和原則應該均等以及結果應該大體相等，社會在提供大體均等的公共服務成果過程中尊重某些社會成員的自由選擇權［3－5］。

2 基本公共衛生服務均等化的主要制度安排

本文將我國基本公共衛生服務均等化的相關制度歸納四個方面:提供經濟支撐、鞏固服務提供能力、保障服務提供資源、加強管理。圍繞這四個方面有以下具體制度設計(見圖1)。

第一，中央財政和地方財政增加投入，完善基本公共衛生服務包和經費保障。從2009年起，政府面向全體城鄉居民免費提供9大類基本公共衛生服務項目。2011年進一步擴展到10大類41項。基本公共衛生服務經費全部由財政負擔，2009年經費標準不低于人均15元，到2011年提高到不低于25元。第二，大力拓展重大公共衛生服務項目。在繼續實施艾滋病、結核病等重大疾病防控和國家免疫規劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛生服務項目的基礎上，針對特殊疾病、重點人群和特殊地區存在的問題，選擇病因清晰、干預有效的干預重點，政府組織進行直接干預。第三，支持專業公共衛生服務機構能力建設。按照填平補齊、拾遺補缺的原則，針對公共衛生服務體系的薄弱環節加大投入。第四，嘗試對基本公共衛生服務項目實施進行績效考核。中央出臺了《衛生部、財政部關于加強基本公共衛生服務項目績效考核的指導意見》 (衛婦社［2010］112號)，規定各級財政、衛生部門在績效考核的基礎上撥付基本公共衛生服務補助資金。2010年財政部會同衛生部對10個省份的基本公共衛生服務項目實施情況進行了績效考評，并將考核結果與2011年資金分配掛鉤。

圖1 醫改基本公共衛生服務均等化制度設計框架Figure 1 Framework of basic public health equality system in the new round of health system reform in China

3 各省市促進基本公共衛生服務的措施及進展

3.1 基本公共衛生服務經費 在中央財政逐年加大對公共衛生經費總體投入的同時，各地省級和地市級財政都下撥了經費補助，并且對公共衛生的財政投入力度也有總體上升趨勢。在醫改三年期間，人均基本公共衛生服務經費得到顯著提高，實現了人均基本公共衛生服務經費不低于25元的標準。地方財政經濟發展程度不同的省份在提供基本公共衛生服務均等化配套經費方面表現的能力相差懸殊，東部經濟發達的地區遠遠高于中西部不發達地區。因此，經濟落后地區實現人均25元的標準主要依靠的是國家投入，而經濟發達地區則憑借自身財力，超出全國平均水平。例如，北京在2010年和2011年兩年補助區縣基本公共衛生服務資金共計3.2億元，到2011年人均基本公共衛生服務經費補助標準達到67元，是國家標準的2.7倍。

3.2 基本公共衛生服務包的設計 各省的基本公共衛生服務包的設計基本參照了衛生部所提出的10大類41項基本公共衛生服務項目的要求，具體操作內容也按照《國家基本公共衛生服務規范》執行。以國家標準為基礎，地方上在實踐中也有所突破或者創新。

有些地區擴大了向戶籍居民免費提供的公共衛生項目范圍。例如，上海增加了21項基本公共衛生服務項目和3項重大公共衛生服務項目:新生兒疾病篩查、社區居民大腸癌篩查、60歲以上老人接種肺炎疫苗。江蘇省將高校學生和農民工等流動人口納入服務對象。

一些地區雖然沒有在服務范圍或項目上有拓展，但采取了創新性的政府購買公共衛生服務方式。例如，安徽省將兒童保健、孕產婦保健、老年人健康體檢、慢性病患者納入基本公共衛生服務券管理。居民憑服務券在基層醫療衛生機構免費享受基本公共衛生服務，提供服務單位憑服務券與當地財政部門結算基本公共衛生服務經費。

在一些偏遠、少數民族地區，一些低廉、適合當地實際情況的公共衛生服務得到推廣。例如甘肅結合國家公共衛生服務均等化的契機，重提中醫“治未病”的思想，向城鄉居民提供中醫藥健康教育、食療藥膳、運動鍛煉的宣傳與咨詢服務。這些制度創新體現了“預防為主”的衛生方針和“關口前移、重心下移”的戰略思想。

3.3 基本公共衛生服務均等化服務體系建設 基層醫療機構和公共衛生專業機構是實施國家基本公共衛生服務均等化的基層“抓手”。通過發展基本公共衛生服務，這些機構的經費投入得到增加，硬件設施也有所改善。在服務提供的體制建設方面，一些地區在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院設立了公共衛生科，從一定程度改變了原先公共衛生服務相比醫療服務處于邊緣地位的局面。在公共衛生專業人員隊伍建設方面，雖然各類公共衛生專業人員數量仍然遠遠不能滿足人民群眾對公共衛生服務的需求，但是專業公共衛生機構人員的待遇有所提高，同時在基層醫療衛生機構中醫務人員承擔公共衛生工作所獲得的報酬得到明確，有助于提高其提供服務的積極性。

4 實現基本公共衛生服務逐步均等化存在的挑戰

雖然中央及各級政府在促進基本公共衛生服務均等化方面采取了一系列措施，如果要實現到2020年人人享有基本醫療衛生服務的總目標，尚存在挑戰。

第一，從公共衛生服務籌資來看，地方經濟發展不平衡和公共財政體制不完善從根本上制約著公共衛生服務均等化進程。國際經驗顯示，基本公共衛生服務均等化是以公共財政能力的均等化為基礎和實現手段的。我國長期以來形成城鄉分割的二元分割結構，經濟發展水平在城鄉、地區之間存在嚴重不平衡。公共產品與服務的供給實行非均衡供給制度，東中西部地區、城鄉之間經濟發展水平和公共財政能力差距非常大，基于戶籍制度的資源分配體制也給不同人群之間公共衛生服務的可及性和服務水平造成梯度差距。

東部、沿海經濟發達地區的人均基本公共衛生服務費用遠遠高于全國平均水平。而這些地區采取一些基于戶籍制度的基本公共衛生服務包外服務項目，無一例外都只免費向具有本地戶籍的居民提供，流動人口、外地戶籍人口無法享用這些“增值服務”。政策固然是提高了地區內居民基本公共衛生服務可及性和服務水平，但是從全國范圍來看，是有違“均等化”的設計初衷和基本價值理念的。

第二，從公共衛生服務資源來看，經濟落后地區、少數民族地區是制約基本公共衛生服務均等化的瓶頸。課題組在全國各地區的選點調查顯示，影響我國基本公共服務實現均等化的難點在于中西部經濟欠發達地區和一些少數民族地區，這也是未來促進公共衛生服務均等化的突破點。這些地區本身存在機構、人員、基礎設施和設備等資源“先天不足”，一些農牧區地廣人稀，居民的地理可及性非常差，開展以人群為基礎的公共衛生服務具有特殊難度。

第三，對基本公共衛生服務內容和規范缺乏管理，居民對部分項目的可及性和滿意度低。衛生部先后印發了《國家基本公共衛生服務規范 (2009年版)》和《國家基本公共衛生服務規范 (2011年版)》(以下簡稱《規范》)。課題組調查顯示，計劃免疫、產前檢查、兒童保健這些服務內容基本上都達到了《規范》的要求，但是健康檔案、慢性病管理等內容沒有得到很好實施。

以課題組在東部大城市某區的抽樣調查為例，結果顯示，居民擁有健康檔案的比例僅為44.4%，接受過健康教育的比例為54.5%，慢性病患者接受隨訪和健康體檢的比例為65.3%。居民對這些項目的可及性要遠遠低于孕產婦產前檢查和兒童免疫接種。居民總體對于健康檔案、健康教育和慢性病管理等服務項目的滿意度相對較低。我們對區縣衛生局的管理者、社區衛生服務中心的服務提供者以及患者都做了訪談，結果顯示，供方和需方雙方對提供健康檔案、健康教育和慢性病管理等方面的動力都不足。雖然一些省市嘗試進行了公共衛生服務績效考核，但是如何激勵衛生機構和人員都需要進行更好的制度設計，真正調動基層積極性，更好開展公共衛生服務。

第四，人民群眾的預防保健和主動尋求健康服務意識尚不成熟。我國居民的尋醫行為尚不成熟，預防保健意識沒有在全人群中得到普及，一些人習慣于有病不醫，或者不認為“預防”和健康生活方式是保持個體健康的重要因素。第四次國家衛生服務調查數據顯示，因應就診而未就診的人口占37.6%，其中對未就診的原因的回答中，經濟困難原因占19.3%，而自感病輕占到36.4%。還有部分少數民族地區由于受傳統習慣影響，不愿意主動尋求醫療衛生服務。

基本公共衛生服務均等化實際上要達到的效果是使基本公共衛生服務對于每一個公民都是可以獲得的，要實現基本公共衛生服務對于全體公民的地理可及性、經濟可及性和資源可及性，關鍵在于解決經濟、組織、社會文化上的限制服務利用的障礙。我國基本公共衛生服務均等化政策應當在減少地區和人群差距、加強機構和人員服務能力、提高服務質量和效率等方面持續改進，以促進均等化目標的最終實現。

本文鏈接:

實施國家基本公共衛生服務項目是促進基本公共衛生服務逐步均等化的重要內容。為進一步規范國家基本公共衛生服務項目管理，衛生部在《國家基本公共衛生服務規范 (2009年版)》基礎上，組織專家對服務規范內容進行了修訂和完善，形成了《國家基本公共衛生服務規范 (2011年版)》(以下簡稱《規范》)。

《規范》包括11項內容，即:城鄉居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協管服務規范。在各項服務規范中，分別對國家基本公共衛生服務項目的服務對象、內容、流程、要求、考核指標及服務記錄表等做出了規定。《規范》中針對個體服務的相關服務記錄表應納入居民健康檔案統一管理，考核指標標準由各地根據本地實際情況自行確定。

《規范》是鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心 (站)等城鄉基層醫療衛生機構為居民免費提供基本公共衛生服務的參考依據，也可作為各級衛生行政部門開展基本公共衛生服務績效考核的依據。《規范》所列基本公共衛生服務項目主要由鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心負責組織實施，村衛生室、社區衛生服務站分別接受鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的業務管理，并合理承擔基本公共衛生服務任務。城鄉基層醫療衛生機構開展國家基本公共衛生服務應接受當地疾病預防控制、婦幼保健、衛生監督等專業公共衛生機構的業務指導。其他醫療衛生機構提供國家基本公共衛生服務可參照本《規范》執行。

1 Winslow CE.Man and epidemics［M］.New Jersey:Princeton，1952.

2 田偉，栗美娜，張鷺鷺，等.公共衛生服務系統籌資行為研究［J］.中國初級衛生保健，2009，23(11):1－3.

3 常修澤.中國現階段基本公共服務均等化研究［J］.中共天津市委黨校學報，2007，9(2):66－71.

4 陳昌盛，蔡躍洲.中國政府公共服務:體制變遷與地區綜合評估［M］.北京:中國社會科學出版社，2007.

5 劉尚希.基本公共服務均等化:現實要求和政策路徑［J］.浙江經濟，2007，13(3):24.