皮層腦電圖監測下癲癇病灶切除術麻醉體會

田偉千

皮層腦電圖監測下癲癇病灶切除術麻醉體會

田偉千

目的 探討皮層腦電圖監測下癲癇患者手術治療的麻醉選擇和術中管理方法。方法 回顧性總結15例癲癇患者外科手術治療的麻醉情況, 采用靜吸復合麻醉, 全麻誘導給予芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨, 以芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨靜脈給予和七氟醚吸入維持麻醉。進行腦電圖檢查前10 min減淺麻醉, 待術中皮層腦電圖(ECoG)病灶定位完畢再加深麻醉。術中對NBP、HR、ECG及SpO2進行連續監測。結果 術中各項監測指標維持在正常范圍內；顱內埋植電極和術中ECoG在單位時間內所記錄到的棘波明顯多于頭皮腦電圖, 未發現麻醉后棘波活動異常增加或減少現象；出現棘波活動的癇灶與術前描記部位相一致。結論 靜吸復合麻醉全身麻醉是癲癇手術安全有效的麻醉方法, 所使用的麻醉藥及復合麻醉方法既保持了生命體征和麻醉管理的平衡, 也未影響術中ECoG檢測定位, 合理的選擇麻醉方法及藥物是癲癇手術成功的保證。

癲癇；麻醉；皮層腦電圖

癲癇是由各種原因導致的慢性腦功能失調所引起的一種臨床癥候群。我國癲癇的患病率約為5‰, 大部分癲癇患者發作都可以通過合理的藥物治療而得到完全或基本控制, 但仍有20%左右的患者藥物不能控制, 即所謂“頑固性癲癇”［1］。近年來神經外科在皮層腦電圖(electrocorticogram, ECoG) 監測下行頑固性癲癇致癇灶切除術取得了較大進展, 使至少60%~80%頑固性癲癇患者可通過不同的外科手術方法取得較好的治療效果。外科手術治療的頑固性癲癇患者常因恐懼和情緒激動而誘發癲癇發作、術中需皮層腦電圖監測進行準確定位、麻醉和手術時間相對較長等原因, 麻醉前用藥、麻醉誘導和麻醉管理有一定的特殊性。江蘇省中醫院麻醉科自2007年2月至2010年12月于皮層腦電圖監測下,手術治療癲癇15例,取得了滿意的療效,現就圍麻醉期麻醉處理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例癲癇手術患者, ASA Ⅰ或Ⅱ級, 男性9例, 女性6 例, 年齡20~40 歲。術前均服用抗癲癇藥, 術前1d停藥, 無嚴重肝腎功能損害, 心肺功能正常。10例為顳葉病灶切除術, 其余5例為額葉病灶切除術。病因包括：外傷性8例,腦炎后3例, 顳葉萎縮2例, 炎性肉芽腫及膠質瘤各1例。

1.2 麻醉和記錄方法 手術前1d停用抗癲癇藥, 術前禁食12 h。成年患者術前30 min 肌內注射東莨菪堿0.3 mg、哌替啶1 mg/kg、異丙嗪0.5 mg/kg。以芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1~3 mg/kg、維庫溴銨0.07~0.15 mg/kg 誘導行氣管內插管。全麻維持：術前追加芬太尼3~4 μg/kg, 泵注丙泊酚25~30 μg·kg-1·min-1、維庫溴銨10~20 μg·kg-1·min-1, 間斷吸入七氟醚。以0.5%~1%利多卡因頭皮浸潤, 鉆顱骨前追加芬太尼2 μg/kg 并將七氟醚濃度調節至1.0~1.5 Vol %以維持較深麻醉。去骨瓣后七氟醚濃度維持在0.7~1.0 Vol %。行皮層腦電描記定位前10 min可停止吸入七氟醚, 僅以丙泊酚25~30 μg·kg-1·min-1維持淺麻醉。定位完畢后可繼續吸入七氟醚0.7~1.0 Vol %加深麻醉。至病灶切除完畢時再次減淺麻醉, 以便再次做皮層腦電圖(ECoG) 確認無棘波。術中常規監測SpO2、ECG、BP、HR 及尿量, 患者常溫下平穩機控呼吸, 無肌顫下分別行額顳頂開顱, 應用多導皮層電極反復探測ECoG變化, 分析患者EEG波中棘波的改變, 并與腦深部電極, 頭皮EEG及MRI 等綜合分析確定致癇灶后切除。分別計數術前頭皮EEG、埋植電極記錄EEG及術中ECoG描記中, 在10 s內出現棘波、α波及β波的次數, 分別比較三種不同EEG描記結果中三種波形出現頻率之間的差異。

1.3 統計學方法 所有數據以均數±標準差( x-±s)表示,采用t檢驗, 應用SPSS11.0 統計分析軟件對數據進行處理。

2 結果

所有患者術中各項監測指標維持在正常范圍內, 術中ECoG描記和埋植電極記錄分別與術前頭皮EEG進行自身對照, 顱內埋植電極和術中ECoG在單位時間內所記錄到的棘波明顯多于頭皮腦電圖, 說明顱內和皮層腦電圖記錄較頭皮記錄病理性腦電更敏感。術中ECoG描記和埋植電極記錄比較, 沒發現麻醉后棘波活動異常增加或減少現象, 出現棘波活動的癇灶與術前描記部位相一致, 術中在ECoG監測下癲癇灶切除后再行復查證實無高副棘波出現, 表明癲癇灶已切除。術畢待患者完全清醒后拔出氣管導管送回病房(表1)。

表1 麻醉藥對腦電波的影響( x-±s, n=15)

3 討論

癲癇患者由于長期服用抗癲癇藥物, 有可能引起藥物性肝損害和骨髓抑制, 術前應常規進行肝功能及血常規檢查。術前用藥應保留癲癇灶的活性, 不消除也不激活病灶的活性。恐懼及情緒激動是癲癇發作的誘因, 麻醉前必須消除患者的恐懼心理。常規于術前1日停用抗癲癇藥, 可應用巴比妥類及抗膽堿藥, 緊張者可加用地西泮或小劑量氯丙嗪。本組病例術前應用東莨菪堿和哌替啶均取得良好效果,且均未影響術中癲癇灶的精確定位。

手術成功與否取決于能否準確切除致癇灶而又不影響腦的重要功能區。為此, 麻醉選擇和處理既不能影響ECoG的活動, 同時又能客觀描記癲癇灶棘波活動, 以便指導手術者準確切除致癇灶。 但是許多麻醉藥物隨著藥物濃度的改變,使腦電圖頻率、波幅和波形發生很大變化, 并且不同藥物引起的腦電圖改變不完全相同。

患者應在手術前經過系統的抗癲癇治療, 使其得到良好的控制, 術前給予充分地鎮痛、鎮靜有助于避免癲癇的大發作。但是, 安定類藥物可能影響術中ECoG棘波的描記,因此術前不宜肌注安定, 術中也不宜使用咪唑安定, 咪唑安定劑量增加至0.4 mg/kg, 患者ECoG表現為低波幅的β波及11~12 Hz/s 的α波, 棘慢波明顯被抑制［2］。丙泊酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥, 不同劑量下呈現不同的麻醉深度和意識狀態, 麻醉誘導迅速、平穩、并發癥少且代謝迅速完全,可控性強, 用藥期間無興奮現象, 安全范圍大［3］。小劑量丙泊酚可使腦血流(CBF)和腦氧代謝率( CMRO2)降低30%左右［4］。但丙泊酚用于激發癲癇波尚存在爭議。有學者發現［5］,應用丙泊酚2~5 mg·kg-1·h-1維持麻醉, ECoG測定前20 min停藥, 未發現棘波的明顯變化。但是, Hodkinson等［6］認為大劑量丙泊酚可激發癲癇波。芬太尼對CBF 和CMRO2中度降低,從而降低腦血容量和顱內壓( ICP) 。有報道, 阿片類藥物可以引起癲癇患者大腦邊緣系統的癲癇樣活動。McGuire等［7］對30例患者在阿芬太尼30 μg/kg、雷米芬太尼1 μg/kg全麻下進行顳葉癲癇手術, 打開硬腦膜后, 在注射藥物前及后對ECoG進行連續記錄, 對棘波及尖波進行分析, 結果發現兩種藥物均能增加癲癇樣激活。有報道指出七氟烷用于麻醉誘導, 尤其伴有過度通氣時, 可能導致癲癇樣腦電圖變化［8］, 可明顯誘發棘波的產生［9］, 并認為七氟烷用于癲癇患者麻醉維持時應復合應用笑氣以保證對癲癇源灶的判斷。也有學者觀察到七氟烷復合芬太尼用于癲癇患者麻醉維持時明顯抑制棘波的頻數, 可能干擾術中腦電檢查, 影響對癲癇源灶的判斷［10］。但更多的報道認為, 低濃度七氟烷用于麻醉誘導和維持極少誘發癲癇發作, 也不導致持久的神經學改變和異常腦電圖的后遺癥［11］。本研究中使用0.7~1.5 Vol %七氟烷用于癲癇手術患者的麻醉維持, 未誘發癲癇樣腦電圖變化,也未影響ECoG的記錄, 可較好地用于麻醉維持。

不同麻醉藥對腦電活動影響有相當差異, 應選擇對患者腦電圖活動影響最小的藥物, 有利于術中對癲癇灶的探查切除。為了避免單一麻醉方法中某單一麻醉藥物的用量過大,影響了癲癇灶棘波的活動, 作者認為癲癇手術更適宜采用靜吸復合麻醉方法, 以達到減少單一麻醉用量, 同時保證一定的麻醉深度的目的。

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Anesthesia for epilepsy patients with surgical treatment under monitoring by cortical electroencephalogram

TIAN Wei-qian .
Department of Anesthesiology, The Affiliated Hospital of Nanjing Medical University of TCM , Nanjing 210029, China

Objective To study the approach of anesthesia management of surgical treatment of patients with epilepsy under Monitoring by Cortical Electroencephalogram.Methods A retrospective study of 15 patients with epilepsy who,

general anesthesia during epileptic surgery, was performed.Pethidine hydrochloride and scopolamine were given as premedication.Anesthesia was induced with fentanyl , propofol and vecuronium was administered for tracheal intubation.Anesthesia was maintained with constant intravenous drip infusion of fentanyl , propofol and ecuronium , and intermittent intravenous inhalation of sevoflurane.Approximately 10 minutes before the start of intraoperative recordings of the electrocorticogram , the depth of anesthesia was reduced so that ECoG could be recorded and propofol was given in some cases in order to activate the epileptogenic focus.Depth of anesthesia returned after electrocorticogram recordings.The vital signs NBP , HR , ECG and SPO2were all observed.Results Vital signs of all patients were steady.All cases compared with those of preoperative electroencephalogram, the number of spike-wave recorded during unit time by endocranial embedded electrode and intraoperative ECoG increase obviously, and after the induction of anesthesia, the frequency of spike-wave did not increase or decrease .The position of the active epileptogenic focus was similar to the result of preoperative electrocorticogram detection.Conclusion Intravenous-inhalation combined anesthesia is a safe and effective method for epileptic surgery.These drugs and combined anesthetic method can not only maintain the balance of vital signs but also unaffect the position of electrocorticogram detection.Properly combined use of anesthetic agents is very important key for successful operation of epilepsy.

Epilepsy ; Anesthesia; Cortical synchronization

210029 江蘇省中醫院麻醉科