FSU全仿真護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)借鑒及應(yīng)用

謝麗琴

（長(zhǎng)沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院社會(huì)管理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410004）

全仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)主要使用全仿真模擬人，根據(jù)臨床真實(shí)護(hù)理活動(dòng)設(shè)計(jì)實(shí)訓(xùn)教學(xué)項(xiàng)目,實(shí)現(xiàn)了學(xué)校教學(xué)與醫(yī)院臨床工作的零距離對(duì)接。它以模擬臨床真實(shí)場(chǎng)景為前提，以實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)和個(gè)體化教學(xué)為特征，以其有醫(yī)療環(huán)境無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為突出的優(yōu)點(diǎn)，有助于學(xué)生掌握基礎(chǔ)護(hù)理與專(zhuān)科護(hù)理技術(shù),實(shí)現(xiàn)了護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能、護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床應(yīng)用能力的結(jié)合,能夠有效縮短從理論到實(shí)踐、從學(xué)生到護(hù)士、從教室到臨床的轉(zhuǎn)變過(guò)程,使學(xué)生能在較短的時(shí)間內(nèi)適應(yīng)臨床工作的需要[1]。

FSU護(hù)理學(xué)院生源非常好，現(xiàn)有本科生90名，研究生120名（網(wǎng)上教學(xué)），近500名學(xué)生從社區(qū)學(xué)院來(lái)費(fèi)里斯升本，就業(yè)率近100%，遍布各類(lèi)型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（近1/2在臨床醫(yī)院，近1/3在臨終關(guān)懷中心，其他的在老年護(hù)理院）。它以其裝備先進(jìn)、貼近臨床的全仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)培養(yǎng)高質(zhì)量的護(hù)理人才享譽(yù)密歇根州，現(xiàn)在已經(jīng)擁有高度全仿真實(shí)訓(xùn)室1個(gè)和技能操作訓(xùn)練室1個(gè)，分別訓(xùn)練護(hù)理學(xué)生的內(nèi)、外、婦、兒、急救專(zhuān)科護(hù)理技能，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。在全仿真的臨床環(huán)境下能夠有效加強(qiáng)護(hù)生的臨床評(píng)判性思維能力、問(wèn)題解決能力及臨床決策技能的訓(xùn)練，幫助護(hù)生成為一名合格的臨床護(hù)理人員[2]。今年，F(xiàn)SU護(hù)理學(xué)院從密歇根護(hù)理公司和密歇根戰(zhàn)略基金獲得10.2萬(wàn)美金準(zhǔn)備用于再建立新的全仿真護(hù)理實(shí)訓(xùn)室。

1.FSU全仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)的組織

1.1 FSU護(hù)理學(xué)院全仿真實(shí)訓(xùn)課程

FSU護(hù)理學(xué)院全仿真實(shí)訓(xùn)課程有：臨床綜合基礎(chǔ)（NURS 253）、臨床綜合 1（NURS 343）、臨床綜合 2（NURS 353）、臨床綜合 3（NURS443）、臨床綜合 4（NURS453）。根據(jù)課程目標(biāo)，實(shí)訓(xùn)按高級(jí)水平—全仿真模擬人訓(xùn)練、中級(jí)水平、低級(jí)水平—案例分析和角色扮演三個(gè)級(jí)別交叉進(jìn)行（見(jiàn)圖1）。臨床綜合基礎(chǔ)在大一和大二年級(jí)授課，學(xué)生接受的是低級(jí)水平和中級(jí)水平的實(shí)訓(xùn)；臨床綜合1和臨床綜合2在大三進(jìn)行，主要進(jìn)行初級(jí)模擬訓(xùn)練，注重學(xué)生綜合臨床護(hù)理思維的培養(yǎng)；臨床綜合3和臨床綜合4在大四講授，主要進(jìn)行全仿真實(shí)訓(xùn)，重點(diǎn)在于拓展訓(xùn)練。

圖1 全仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)安排

1.2 FSU全仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)設(shè)備描述

FSU護(hù)理學(xué)院使用的是挪度公司生產(chǎn)的多元化全身型模擬人，為護(hù)理學(xué)生提供逼真的模擬培訓(xùn),測(cè)試他們的臨床判斷和決定能力、學(xué)生之間的合作性和指揮者的領(lǐng)導(dǎo)能力。根據(jù)臨床護(hù)理技能訓(xùn)練的不同，全仿真模擬人包括：新的全仿真實(shí)訓(xùn)室擁有全仿真模擬男性病患、女性病患、青少年病患及嬰兒等病患四類(lèi)。以全仿真青少年病患為例：硬件上模擬人組合包括仿真人監(jiān)護(hù)儀，及透過(guò)圖像用戶(hù)接口操作的導(dǎo)師用計(jì)算機(jī)。軟件上模擬人可顯示多項(xiàng)生命體征、臨床標(biāo)志及表征，有完善的配套服務(wù)及病例套裝支持，所有的病例由美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)和美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟(NLN)所開(kāi)發(fā)，涵蓋兒科需要掌握的知識(shí)點(diǎn)。導(dǎo)師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容通過(guò)計(jì)算機(jī)調(diào)用不同的病例，設(shè)置不同的參數(shù)，模擬各種疾病的緊急狀況（如患者的生命體征、血壓、心電圖、血氧飽和度等），學(xué)生根據(jù)自己的職業(yè)角色在仿真人上進(jìn)行操作，獨(dú)立處理不同的臨床問(wèn)題，操作過(guò)程中，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行自動(dòng)評(píng)價(jià)。整個(gè)過(guò)程中，學(xué)生的臨床認(rèn)知、感覺(jué)和技能操作被充分調(diào)動(dòng)。這種教學(xué)方式的優(yōu)勢(shì)在于與臨床情境高度相似，縮短學(xué)生在臨床工作的適應(yīng)時(shí)間，且提供一個(gè)安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，無(wú)需擔(dān)心患者受到傷害。

1.3 FSU全仿真實(shí)訓(xùn)課堂教學(xué)質(zhì)量控制

全仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)遵循六步：預(yù)習(xí)---測(cè)試---補(bǔ)充學(xué)習(xí)---仿真訓(xùn)練---分析---課堂評(píng)價(jià)。第一步：在上全仿真實(shí)訓(xùn)課程前兩周老師已經(jīng)將本次上課的主題、需要了解的材料以及需要觀(guān)看的視頻發(fā)給學(xué)生，并且將本次課的學(xué)習(xí)目的告知學(xué)生，完全采取的是自助式的學(xué)習(xí)。第二步：上課開(kāi)始之前老師給了學(xué)生一張測(cè)試單，了解學(xué)生對(duì)于本堂課的預(yù)習(xí)情況，并且下發(fā)了學(xué)習(xí)目標(biāo)。讓學(xué)生自己對(duì)照學(xué)習(xí)目標(biāo)檢測(cè)自己之前的預(yù)習(xí)情況。第三步：將上課前測(cè)試答卷上交，老師下發(fā)附加材料，并開(kāi)始跟同學(xué)們進(jìn)行討論，內(nèi)容主要是圍繞學(xué)生們還不太理解的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行。第四步：進(jìn)行角色扮演（角色包括：Primary nurse,secondary nurse,visitor SIM,safety CEO,assessment CEO,communication CEO,critical thinking CEO），學(xué)生分組進(jìn)行全仿真實(shí)訓(xùn)，老師在旁觀(guān)察，并時(shí)時(shí)提出病人出現(xiàn)的癥狀。在過(guò)程中，老師還扮演了病人家屬，考察學(xué)生的交流溝通能力及應(yīng)對(duì)能力。第五步：對(duì)操作中的不足和優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。第六步：對(duì)本次課程的成果進(jìn)行評(píng)價(jià)。在全仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中，每一步都進(jìn)行了量化，每一步都有可評(píng)價(jià)的指標(biāo)，有進(jìn)行臨床護(hù)理行為評(píng)價(jià)的量表，銜接非常緊密，讓學(xué)生對(duì)自己的操作有大致的評(píng)價(jià)。同時(shí)，在課堂設(shè)計(jì)中，一環(huán)扣一環(huán)，完全是以學(xué)習(xí)者為中心，需要學(xué)生積極主動(dòng)學(xué)習(xí)，這樣學(xué)生的印象更加深刻。筆者注意到在開(kāi)始全仿真實(shí)訓(xùn)的時(shí)候，有些學(xué)生也會(huì)有一剎那的緊張和不知所措，操作現(xiàn)場(chǎng)也會(huì)有偶爾混亂的局面出現(xiàn)，但學(xué)生之間的相互配合非常到位，每個(gè)學(xué)生各司其職，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，其他的學(xué)生會(huì)立刻接替工作。操作結(jié)束后，對(duì)于不熟練的步驟，學(xué)生們會(huì)進(jìn)行反復(fù)練習(xí)并且與老師討論最佳的方法，學(xué)生是整個(gè)實(shí)訓(xùn)課堂的主角，老師的作用基本是聽(tīng)，這種開(kāi)放式的學(xué)習(xí)非常有利于擴(kuò)寬學(xué)生的思維，加強(qiáng)學(xué)生操作技能的掌握。

圖2 全仿真實(shí)訓(xùn)課程內(nèi)容安排

1.4 FSU全仿真實(shí)訓(xùn)評(píng)估考核方法

傳統(tǒng)的實(shí)訓(xùn)評(píng)估考核方法注重學(xué)生專(zhuān)業(yè)基本技能的掌握，但是無(wú)法評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合能力，如學(xué)生的臨床思維能力、全面分析和解決問(wèn)題的能力、應(yīng)變能力、人文素質(zhì)與語(yǔ)言溝通、健康教育能力等等。采取有效可信的評(píng)價(jià)工具對(duì)于全方位評(píng)估護(hù)生的表現(xiàn)是非常有必要的。費(fèi)里斯大學(xué)護(hù)理學(xué)院主要采取的是克瑞頓大學(xué)護(hù)理學(xué)院的克瑞頓全仿真實(shí)訓(xùn)評(píng)估工具（creighton simulation evaluation instrument（C-SEI）），它為全仿真實(shí)訓(xùn)提供了一種量性的評(píng)估方法，主要包括3個(gè)領(lǐng)域（認(rèn)知、情感和技能），進(jìn)一步劃分成4個(gè)方面（臨床評(píng)估、交流、評(píng)判性思維、操作技能，見(jiàn)圖3），再進(jìn)一步細(xì)分成22種行為，對(duì)護(hù)生的實(shí)訓(xùn)表現(xiàn)進(jìn)行全方位的評(píng)估。

圖3 C-SEI評(píng)估根據(jù)三領(lǐng)域劃分的四方面及22種行為

根據(jù)不同的仿真實(shí)訓(xùn)科目，在使用C-SEI評(píng)估量表前，科目任課教師開(kāi)會(huì)討論，將其中的評(píng)分條目科目化、細(xì)節(jié)化，鑲嵌到每一個(gè)專(zhuān)科教學(xué)當(dāng)中。C-SEI除了對(duì)學(xué)生的個(gè)體實(shí)訓(xùn)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估外，還可以對(duì)小組整體的實(shí)訓(xùn)表現(xiàn)及管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.我校仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)與FSU全仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)的比較

2.1 表1 仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)課堂組織比較

從表中可以看出，F(xiàn)SU的實(shí)訓(xùn)課程設(shè)置與我院不同，全仿真實(shí)訓(xùn)課程主要是《臨床綜合》1-4，囊括了內(nèi)外婦兒等科目，相互交叉進(jìn)行實(shí)訓(xùn)；而我院的實(shí)訓(xùn)課程是分科目教學(xué)、序貫進(jìn)行。在教學(xué)內(nèi)容上，我院使用的案例是由教師在臨床調(diào)研的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，這樣的案例更加能夠反映臨床一線(xiàn)的變化；FSU的實(shí)訓(xùn)教學(xué)案例來(lái)自于系統(tǒng)軟件，更新速度比較慢。在課堂安排上，F(xiàn)SU的六步法中注重預(yù)習(xí)和補(bǔ)充學(xué)習(xí)，而且對(duì)預(yù)習(xí)效果有專(zhuān)門(mén)的考核；我校的三步法雖然也要求學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，但是無(wú)評(píng)價(jià)手段，因此，學(xué)生的預(yù)習(xí)效果無(wú)從所知。

2.2 表2 仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較

從表中可以得出，F(xiàn)SU的實(shí)訓(xùn)內(nèi)容評(píng)價(jià)是標(biāo)準(zhǔn)化、全面的評(píng)價(jià)，不僅評(píng)價(jià)外顯知識(shí)還能評(píng)價(jià)內(nèi)隱知識(shí)。在評(píng)價(jià)方式上不僅僅進(jìn)行課程的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)，還注重每堂課的質(zhì)量評(píng)價(jià)，學(xué)生既要進(jìn)行自評(píng)即從課堂學(xué)習(xí)到了哪些知識(shí)，還要進(jìn)行課堂評(píng)價(jià)即課堂進(jìn)度、課堂內(nèi)容安排等。此外，不僅僅注重學(xué)生的個(gè)體考試表現(xiàn)，同時(shí)需要綜合學(xué)生小組考試表現(xiàn)。我校的實(shí)訓(xùn)內(nèi)容評(píng)價(jià)注重技能評(píng)價(jià)，但是對(duì)于態(tài)度、素養(yǎng)等的評(píng)價(jià)缺乏量化的、標(biāo)準(zhǔn)化的工具；我校的課程質(zhì)量評(píng)價(jià)非常嚴(yán)格，既有問(wèn)卷評(píng)價(jià)也有網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)，但相比之下，課堂評(píng)價(jià)不到位。

3.對(duì)我校仿真護(hù)理實(shí)訓(xùn)課程的啟示

3.1 實(shí)時(shí)設(shè)計(jì)病例情境，優(yōu)化仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容

FSU護(hù)理學(xué)院的實(shí)訓(xùn)案例主要來(lái)自于NLN開(kāi)發(fā)的案例軟件，案例高度契合專(zhuān)業(yè)教學(xué)內(nèi)容，但是實(shí)時(shí)更新力度不夠。我們可以考慮將我們?cè)卺t(yī)院調(diào)研的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)的臨床病例與案例軟件相結(jié)合，相互補(bǔ)充和促進(jìn)，實(shí)時(shí)對(duì)仿真實(shí)訓(xùn)案例進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)整合，讓學(xué)生的專(zhuān)業(yè)核心技能在得到充分訓(xùn)練的基礎(chǔ)上掌握臨床病例最新動(dòng)態(tài)。

3.2 嚴(yán)格職業(yè)角色定位，全方位提升學(xué)生專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)

我院的分項(xiàng)護(hù)理技能操作教學(xué)非常嚴(yán)格，學(xué)生的單項(xiàng)技能操作掌握得很不錯(cuò)。但是在小組教學(xué)的角色扮演中，只是按照每個(gè)排班分配不同的任務(wù)，如查房、交接班、白班、中班、晚班、醫(yī)院物資管理、毒麻醉藥品管理等，實(shí)際上還是單項(xiàng)技能訓(xùn)練，只是考察了學(xué)生之間的交接班和配合度，對(duì)于每個(gè)職業(yè)角色沒(méi)有明確的界定。在仿真實(shí)訓(xùn)中，我們可以根據(jù)學(xué)生培養(yǎng)環(huán)節(jié)的內(nèi)容(如知識(shí)、能力、態(tài)度、素質(zhì))劃分恰當(dāng)?shù)穆殬I(yè)角色，進(jìn)行明確定位，如初級(jí)護(hù)士、二級(jí)護(hù)士、問(wèn)診護(hù)士、評(píng)估護(hù)士、治療護(hù)士、評(píng)判性思維護(hù)士等等，讓學(xué)生熟悉每一個(gè)護(hù)士角色，進(jìn)行輪換訓(xùn)練，這不僅僅訓(xùn)練了學(xué)生的技能操作，更加培養(yǎng)了學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)。

3.3 綜合過(guò)程考核與終末考核，制訂標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)訓(xùn)技能評(píng)價(jià)方法

仿真教學(xué)能較好地體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的特色和水平，滿(mǎn)足教學(xué)環(huán)節(jié)的需要，并與臨床一線(xiàn)同步。通過(guò)過(guò)程評(píng)價(jià)和終末評(píng)價(jià)，采用計(jì)算機(jī)量化評(píng)分、學(xué)生互評(píng)及教師講評(píng)等對(duì)學(xué)生的知識(shí)、技能、態(tài)度、素養(yǎng)進(jìn)行客觀(guān)、公正、準(zhǔn)確評(píng)估，使評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確、規(guī)范[3]。在考核內(nèi)容上，我校的仿真實(shí)訓(xùn)考核雖有規(guī)范和客觀(guān)的考核標(biāo)準(zhǔn)，但主要是針對(duì)學(xué)生的外顯知識(shí)，對(duì)于內(nèi)隱知識(shí)的考核主要是基于教師的經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化考核制度，在把握考核標(biāo)準(zhǔn)（如時(shí)間和難易度）以及考生的周?chē)h(huán)境、考核條件等方面存在一定的差別。因此，我們可以將C-SEI量表本土化，進(jìn)行信效度測(cè)試，并在考核之前進(jìn)行教師合議，對(duì)于每個(gè)教學(xué)點(diǎn)的考核都進(jìn)行定義、量化和具體化，讓教師在考核中減少差距，盡量趨同化。在考核形式上，我們的仿真實(shí)訓(xùn)考核分為平時(shí)考核和終末考核相結(jié)合，但主要側(cè)重終末考核，且沒(méi)有每次課堂考核，鑒于我們每個(gè)班級(jí)人數(shù)較多，我們可以進(jìn)行每周課堂考核，了解學(xué)生對(duì)于知識(shí)的掌握進(jìn)度及程度，及時(shí)調(diào)整教學(xué)進(jìn)度及方法。此外，我們可以進(jìn)行小組考核和個(gè)體考核相結(jié)合，這樣既考查了學(xué)生的個(gè)體表現(xiàn)又考查了學(xué)生在小組合作中的表現(xiàn)。除了教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，我們還可以發(fā)展每次仿真課堂反饋表，由學(xué)生填寫(xiě)評(píng)價(jià)課堂效果放入到指定的文件箱中，教師每周集中收集并進(jìn)行課堂質(zhì)量控制。

[1]鄭云慧,金鈺梅,謝曉云等.護(hù)理本科生實(shí)習(xí)前校內(nèi)仿真實(shí)訓(xùn)的研究[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(11):1001-1003.

[2]Suzie Kardong-Edgren,Katie Anne Adamson,Cynthia Fitzgerald.A review of currently published evaluation instruments for human patients simulation[J].Clinical simulation in nursing,2010,(6):25-35.

[3]胡野,李旭升.高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系的研究[J].金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,6(6):81-83.