診斷學：心臟病風險預報

李升偉/編譯

冠狀動脈血管照相術使用對照劑和X線成像技術檢測心臟中血管阻滯情況

●新的成像方法和生物學標記物可能有助于鑒定那些有心臟病風險，但被標準的風險評估方法所漏檢的人群。

醫生們長期以來就認識了心血管疾病的基本風險因素：年齡、性別、高血壓、高膽固醇、吸煙、糖尿病和家族史。但是，這些評判標準有兩個顯著的局限性：許多具有所有這些風險因子的人并沒有遭受到心臟病問題，而那些沒有這些風險因子中任何一項的人們卻往往死于心臟病發作。根據美國奧古斯塔市喬治亞醫科大學心臟病學家喬納森·莫雷（Jonathan Murrow）稱，有1/3由冠狀動脈疾病引起的突然死亡事前并沒有任何征兆和警告。

針對那些沒有任何傳統風險因子的人們，臨床醫生們已經開發了一些新的統計學方法來評估他們的心血管疾病風險。一種新的方法涉及到通過血液檢測或成像技術來篩查病人的特定生物學標記物，它們往往比重大心血管疾病事件的常見風險值要高出許多。到目前為止，心臟病學界仍然對這樣的非傳統方法的價值保持著不同的意見。

傳統方法的支持者們認為新的風險預報方法并沒有好到哪兒去。恰恰相反，新的方法可能潛在地導致傷害。按照雅典城喬治亞大學流行病學家馬克·埃貝爾（Mark Ebell）的觀點，即使是相對無害的血液檢測也可能導致過度診斷和過度治療，而成像研究則有附加的輻射危險。

使用生物學標記物和成像技術的擁護者們并沒有期待新方法可能代替舊方法。相反，他們展示了對一些個人和人群的診斷治療結果的改善。例如，改善了的風險評估可以使基于脂質水平或血壓的疾病預防個人化。伊利諾斯州芝加哥市西北大學菲因伯格醫學院心臟病學和預防醫學家約翰·威爾金斯（John Wilkins）說：“在一部分合適的人群中，生物學標記物是有用的。”

最有可能受益的人群是女性。“大約有1/3的心臟病發作女性并沒有顯著的冠狀動脈狹窄。”哥倫布市俄亥俄州立大學的預防心臟病學和女性心血管健康部主任瑪塔·古拉蒂（Martha Gulati）說，“所以現在我們正在檢查女性的微小血管的情況。”那就需要新的檢測，最引人注目的是磁共振成像的心臟病學應用。

風險排序

心血管疾病可以分成幾個類型：包括血管和心臟瓣膜的問題、心律不齊、心臟病發作和中風。對心血管疾病風險的預測因其類型的不同而有所改變。例如，冠狀動脈性疾病就比較容易預測得到。威爾金斯說：“在我們目前的降膽固醇方案中，最為廣泛使用的冠心病風險預測手段是弗雷明漢風險評分法，它是最權威的方法，經過了強有力的認證，擁有穩健的10年估算值。”這種評分法的數據是來自于弗雷明漢心臟研究，這是一項長達64年的研究項目，通過監測各種群組人群的健康狀況，意在鑒定對心血管疾病有貢獻的共同因子或特征。

磁共振成像的胸部掃描顯示，心臟壁有危險的脂肪

加州洛杉磯市阿曼遜－洛杉磯加州大學心肌病中心主任格里格·弗娜羅 （Gregg Fonarow）解釋說：弗雷明漢模型的建立要求知道一個人的年齡、性別、收縮期血壓、總膽固醇水平、高密度脂蛋白膽固醇水平、吸煙狀況和是否服用了治療高血壓的藥物等。一旦擁有了這些詳細情況，模型就可以計算出一個人在將來10年中可能遭受心臟病病情的概率來，一般可以分類為高風險、中度風險和低風險。哥倫比亞市密蘇里大學醫學院生理學家克里·麥克唐納（Kerry McDonald）說，這樣的預測起碼可以給一些病人帶來心理上的安慰。它們還可以產生根據風險水平來設計治療方案所需要的數據。

后來，人們認識到，在短期內的低風險心血管疾病可以隱藏一生中更高風險的心血管疾病，這使得人們開始尋找更敏感的方法來分析風險。由伊利諾斯州芝加哥市西北大學菲因伯格醫學院的心臟病學家唐納德·勞埃德－瓊斯（Donald Lloyd-Jones）領導的一項研究，對年齡分別為45、55、65和75周歲的25萬多個體的心血管疾病風險因子進行了測量分析。

勞埃德－瓊斯解釋說：“10年風險方程式得出的結果是合適的；但是，對于那些即使是有風險因子升高的年輕人來說，它們也會得出低的風險估算值，因為他們確實是年輕的。”但是，任何升高的風險因子都可能有長期的結果和影響。例如，一個45周歲的男子，如果他的風險因子是全優的，在他的一生中，就只有1.4%的機會出現心臟病發作、中風或其他形式的致命性心臟疾病。但是，在同樣年齡下，兩項或更多的風險因子就可能將得病風險戲劇性地增加到49.5%。因此，勞埃德－瓊斯小組和其他小組已經開發出了30年風險和一生風險的計算算法。勞埃德－瓊斯說：“這項工作的進展，正處于如同10年前的10年風險評估那樣的發展階段。人們正在開始使用它們來促動那些有升高了的風險因子的病人們改變他們的生活方式或者堅持他們的治療。”

幾乎所有的醫生現在都認識到了這件事情的重要性：向年輕的成年人們強調健康的生活方式的重要性，包括合理的飲食習慣、經常運動和戒煙。心臟病學家們還認識到，按照弗雷明漢評分法，一些中度風險的人群可能會因藥物治療而不僅僅是生活方式的改變而受益。這些因子提示，特定的病人可以因比弗雷明漢風險評分法更加詳細的預測方法而受益。

預測的前景

2012年中期，一項研究使人們眼前一亮。由美國麻省波士頓市哈佛公共衛生學院營養學家齊魯領導的兩項20年研究表明，血型為A型、B型和AB型的個體比44%的O型血的美國人有更高的冠心病風險。那些擁有較少見的AB血型的人得心臟病的風險比O型血的人高23%，而B型血和A型血的人的得病風險分別升高11%和5%。齊魯認為血液分型提供了另外一種工具來預測誰有心血管疾病的風險。

另外的預測技術是醫學成像技術。其中，對冠狀動脈中鈣的掃描是最有前途的。威爾金斯說：“對于正確的病人來說，它似乎是與弗雷明漢風險評分法聯合使用的最好風險預報方法。但是，其他幾種血清學和成像學生物學標記物也可以輔助在特定的病人群體中進行風險預報。”

鈣掃描應用計算機斷層掃描技術來檢測冠狀動脈中的鈣組成，它是動脈粥樣硬化和心臟病發作的可能指標。一項研究對冠狀動脈鈣評分法（CACS）的可能值進行分析。在那些應用弗雷明漢評分法評估為中度風險的人群中，如果其冠狀動脈鈣評分值得到考慮，就會有1/4的人被確定為高風險。

弗娜羅指出了這種方法的一個缺點：CT掃描使病人暴露在可能有害的電離輻射之中。他說：“一些研究提示，對中度風險病人的冠狀動脈鈣進行篩查是有用的，但是他們值得去進行有害的含輻射掃描嗎？”

這個問題還沒有答案。但是，據古拉蒂稱，一些新的技術如超快CT可以使輻射劑量最小化。并且，有幾種適用于心血管疾病的掃描技術并不涉及到電離輻射。麥克唐納說：“許多超聲心動描記術很不錯，是非侵襲性的；事態正在向非侵襲性檢測發展，以免加劇這個問題。”

新的非侵襲性檢測

兩種非侵襲性成像方法已經顯示出在女性檢測中富有前途。在女性和男性的醫療史變得日益明顯的情況下，這種方法具有特定的價值。古拉蒂說：“女性不是男性小孩子，我們在生理學上差異巨大。”因此，抽煙的女性比抽煙的男性具有更高的心血管疾病風險，而糖尿病女性得心臟病的機會比糖尿病男性要高出3倍。

為了研究女性的微小血管，俄亥俄州立大學心臟病學系正在研發一種用于心臟病人的磁共振成像術。古拉蒂解釋說：“與其在一個病人的冠狀動脈中運行化學藥品，我們還不如讓他們在磁共振成像儀中做體力勞動，比如踩腳踏車，這對于檢測女性的微血管疾病來說更加有用一些。”

另外一種對于女性有特殊價值的技術是血管內超聲檢查。古拉蒂說：“這可以沿著整個動脈而不是特定的阻滯來顯示滲出的斑塊，如果在正常的動脈中發現心臟病發作的跡象，一些醫學中心會選擇做一次血管內超聲檢查。”

研究生物學標記物來改善心血管疾病風險預報還沒有產生什么令人鼓舞的結果。2006年的一份弗雷明漢心臟研究報告將幾種新的生物學標記物與傳統風險因子的應用效果進行了比較。這些生物學標記物包括幾種類型的蛋白質：利鈉多肽、C反應蛋白質、纖維蛋白原、尿白蛋白和同型半胱氨酸。該報告還研究了“多標記物”方法，也就是將幾種生物學標記物的預測值組合在一起。這項研究確定，使用10種生物學標記物只會溫和地增加評估能力。正如弗娜羅所指出的，這樣的評價適用于所有的代替性方法。他說：“數以千計的研究竭力推薦遺傳學風險因子、基因多態性、生物學標記物、一系列侵襲性和非侵襲性成像檢測方法，它們一般來說不會對標準風險模型有什么改進，或者說改進非常有限，不足以成為成本效益型的，或者對于有效的臨床實踐沒有什么助益。其中一些可以在中度風險病人中加以考慮，但是它們對臨床結果有什么改善呢？”

但是，弗娜羅希望臨床醫生們在現有的工具中尋找更多的價值，他說：“在臨床實踐中真正的挑戰在于，已經得到實驗和證明了的弗雷明漢風險模型經常是不適用的。問題在于，要不斷在臨床實踐中應用和改進模型，并使病人們堅持他們的治療。”