心房黏液瘤的多層螺旋CT表現

李佩玲，趙一冰，黎庶，李紅

（中國醫科大學附屬第一醫院放射科，沈陽 110001）

心房黏液瘤是常見的心臟原發腫瘤，約占所有原發腫瘤的50%［1］。以往該病的術前診斷主要依靠心臟超聲檢查，近年來隨著冠狀動脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）的廣泛臨床應用，通過CT冠狀動脈血管造影檢查發現和診斷心房黏液瘤的病例數量逐漸增多。本文對經CT冠狀動脈血管造影檢查發現并經手術證實的心房黏液瘤患者的CT資料進行回顧性分析，以提高對該病的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2009年6月至20011年10月期間經手術病理證實的17例心房黏液瘤患者的臨床資料，其中男10例，女7例。年齡36～71歲，平均44.3歲。8例疑診冠心病行冠狀動脈CTA檢查發現；5例自覺胸悶、氣短，行心臟超聲檢查發現；1例因慢性縮窄性心包炎住院治療，術前超聲檢查發現右心房占位；l例因反復血尿診斷慢性腎小球腎炎而住院治療，常規檢查心臟超聲偶然發現左心房占位；1例心臟聽診發現雜音擬診斷風心病二尖瓣狹窄，擬行瓣膜置換術，入院后完善心臟超聲檢查時發現左心房占位；1例因左下肢疼痛，行下肢血管超聲發現左側髂動脈閉塞，行主動脈CTA檢查時發現左心房占位。所有患者均接受手術治療。

1.2 CT檢查方法

檢查前準備：（1）檢查前 4 h 禁食水；（2）控制心率在75次/min以下，并應保持平穩，心率不齊者給予藥物控制；（3）正確安放心電門控電極；（4）掃描前對患者進行屏氣訓練。

CT掃描方法：使用飛利浦Brilliance256 iCT（荷蘭生產）機進行掃描，先行正側位雙向定位，然后行全心臟平掃，采用軸掃模式，層厚3 mm，間隔3 mm。增強掃描使用自動追蹤技術，動態監測層面確定在升主動脈，觸發閾值100 HU，延遲6 s后自動啟動掃描。造影劑使用碘比樂（含碘量為370 mg/mL），用量75～85 mL，流速5.5～6.0 mL/s，使用雙筒高壓注射器團注。造影劑注射結束后，連續追加生理鹽水40 mL沖洗。懷疑外周血管有腫物栓塞者，擴大掃描范圍加做主動脈及外周動脈CTA。

掃描條件：（1）平掃選擇前瞻性心電門控掃描方法，采用Stepshot掃描模式，管電壓120 kV，管電流200 mAs，重建層厚 3 mm，重建間隔 3mm；心率＞70次/min時，選擇采集40%R-R間期數據重建圖像，心率＜70次/min時，則選擇75%R-R間期數據重建。（2）增強掃描選擇回顧性心電門控掃描，采用螺旋掃描方式，管電壓120 kV，管電流798 mAs，重建層厚0.9 mm，重建間隔0.9 mm，機架轉速每周0.27 s，準直寬度 128×0.625 mm，掃描時間 4～5 s。（3）延遲期掃描于注射造影劑后120 s，掃描條件同增強掃描。（4）擴大掃描范圍行外周動脈CTA檢查，不加用心電門控，掃描范圍包括覆蓋目標血管，大范圍掃描程序為Runoff大螺距掃描，監測層面在掃描野的近心側，監測區域（ROI）設定在主動脈，閾值為150 HU，自動觸發掃描的延遲時間調整為18 s；對比劑注射部位為前壁肘靜脈，藥量100～150 mL（依患者體質量調整），鹽水用量40 mL，注射速度為5.0 mL/s。

1.3 圖像后處理方法及觀察內容

圖像后處理方法包括多平面重建、曲面重建等。觀察內容包括：（1）腫物的形態、密度、部位、大小等；（2）增強后腫物的強化程度；（3）腫物與心房壁的關系及活動度；（4）有無外周動脈種植轉移。

2 結果

2.1 手術及病理表現

17例心房黏液瘤中，左心房14例，右心房3例。17例心房腫物均行手術切除。1例右心房黏液瘤合并慢性縮窄性心包炎者，手術中一并行增厚心包剝脫術。1例合并左側髂動脈種植栓塞者，切除左心房腫物后，一并將左側髂動脈內腫物切除。

大體觀察：腫物質脆，3例瘤內可見出血，5例明顯鈣化，3例細小鈣化灶。3例表面不光整的腫物表面可見絨毛樣外觀，部分絨毛間隙較深在，其內見血栓形成。鏡下病理：主要為黏液瘤細胞，呈梭形或星芒狀，瘤細胞稀少，分布于大量黏液樣基質中，7例病理腫瘤內見血管結構，3例于腫物蒂附著處有新生腫瘤血管結構，7例腫瘤內未見血管結構。

2.2 CT表現

所有腫瘤在CT平掃圖像上呈低密度或等密度影，平均 CT值約為（21.39±10.63）HU，CT值范圍在18.58～43.03 HU，邊緣難以分辨。5例瘤體可見鈣化，呈絮狀、斑片狀或弧線狀鈣化（圖1A）。增強掃描動脈期心房明顯均勻強化，腫物邊界相對清晰，瘤體呈圓形或橢圓形。8例邊緣光整，6例有分葉（圖1B），發生在左心房中，3例表面不光整呈菜花狀。腫物大小范圍不等，直徑范圍在1.8～9.5 cm之間，3例發生在右心房者腫瘤體積相對較小，直徑在1.2～3.4 cm之間。動脈期瘤體無強化，延遲期10例瘤體呈輕度強化，7例無明顯強化，延遲期平均CT值約為（29.88±14.51）HU，CT 值范圍在 19.12～47.95 HU，與平掃 CT值比較無統計學差異（t=1.96，P>0.05）。3例腫物邊緣區可見斑點狀高密度強化，局部CT值接近周圍心房密度。

多平面重建后處理圖像顯示17例腫物均與心房壁間有蒂相連，寬窄不等，10例蒂較短而寬，5例蒂較長，起自房間隔區10例，其余6例起自心房壁其他部位，1例CT圖像未見到明顯的蒂狀結構；2例發生在左心房者腫物活動度較大，于舒張期可見腫物脫入二尖瓣口（圖1C、1D）。1例左心房黏液瘤合并左側髂動脈種植，管腔閉塞，形成瘤栓，增強后亦無強化表現（圖2）。

3 討論

3.1 心房黏液瘤的臨床特點

心房黏液瘤在心臟各房、室均可發生，多發生于左心房（約占75%～80%），其次右心房（占15%～20%），最常見的部位是靠近房間隔卵圓窩及其周圍區域［2，3］。患者多以心悸、氣短、暈厥等血流受阻和栓塞等癥狀就診，容易誤診為風心病、二尖瓣狹窄等其他心臟疾病。臨床上女性多見，發病年齡30～60歲，少數患者有家族史。該瘤質脆易碎，其碎屑脫落后進入血循環可引起肺動脈或體循環動脈栓塞，部分病例以動脈栓塞為首發癥狀就診［4］。實驗室檢查多為陰性，多數病例經心臟超聲檢查發現。近年來隨著多層螺旋CT冠狀動脈造影技術的提高及其廣泛的臨床應用［5，6］，經CT檢查發現的病例越來越多。因此，認識該病的CT表現特點非常重要，有利于該病的盡早診斷和及時手術治療。

3.2 心房黏液瘤的CT表現

有關心臟黏液瘤的影像表現多數采用超聲檢查［3，7］。通過本研究中17例患者資料的總結分析，心房黏液瘤的CT表現特征有：（1）CT平掃呈稍低密度或等密度，伴有絮狀、斑片狀或弧線狀鈣化；（2）邊界清楚、輪廓光整，呈圓形或卵圓形，可有分葉或呈菜花狀；（3）腫瘤均有蒂與心房壁相連，蒂寬窄不等，蒂較長者可見腫物活動范圍較大，于舒張期可脫入房室瓣口或心室內；（4）增強掃描動脈期無強化，延遲期腫物可輕度強化或無明顯強化，增強掃描腫瘤周邊可見明顯強化灶，CT值接近心腔密度，經手術證實是由于腫物表面不光整、存在較深的間隙、增強后造影劑進入所致；（5）除了心臟本身的檢查外，應注意檢查主動脈及周圍血管有無種植瘤栓塞。本研究中3例病理顯示細小鈣化存在，CT平掃圖像未能顯示，表面CT對于細小鈣化灶識別尚有限度。關于腫瘤的強化程度，文獻報道尚存在分歧。梁堅豪等［8］報道黏液瘤增強掃描有不同程度強化，且強化原因為腫瘤內有不同程度的新生血管所致。劉穎等［9］分析22例腫瘤的MR增強表現，結果19例輕度至中度強化，3例無強化，病理提示腫瘤增強是由于瘤內可見小血管分布。本研究中雖增強前后CT值均值間無統計學差異，但病理證實瘤體內除黏液基質及少數黏液細胞外，在部分腫瘤內或瘤體的心房壁附著處觀察到新生腫瘤血管，表明增強后有強化效應具有病理學依據。但由于CT值測量多種因素的影響，如腫瘤周圍心房高密度造影劑、瘤體內的鈣化、出血等，CT值測量誤差較大，應采用多層面多部位的反復測量，避開影響測量準確性的區域。體積小的腫瘤因容積效應的影響易誤認為有強化效應，這也是CT檢查導致誤診的主要原因之一。

3.3 多層螺旋CT的優勢

多層螺旋CT心臟掃描加用心電門控技術，可獲得收縮期及舒張期圖像。多層螺旋CT對于該病診斷的優勢在于：（1）利用圖像后處理技術可準確觀察腫物與心房壁的關系，甚至可發現非常細小的蒂；（2）CTA檢查方便快捷，除了檢查心臟外，還可以增加掃描范圍，同時行外周動脈CTA的檢查，對于檢測腫瘤種植引起的外周血管栓塞具有重要價值；（3）通過收縮期及舒張期腫物位置的變化可觀察腫物的活動度，既有助于該病的診斷，又有助于判斷病情。上述影像信息對臨床治療具有重要指導價值，可避免術中操作失誤導致腫瘤破損、碎屑脫落引起的外周動脈栓塞。本研究中2例腫物蒂長脫入左心室，經手術證實術前診斷正確，術中采用保護措施避免了腫瘤碎屑脫落。另1例左心房黏液瘤患者，通過全腹主動脈及雙下肢動脈CTA檢查發現伴有左側髂動脈種植栓塞，術中將動脈種植瘤與心房腫物一并切除，提高了臨床療效。

3.4 鑒別診斷

心房黏液瘤應注意與風心病二尖瓣狹窄、心房內血栓、心房內轉移瘤相鑒別。黏液瘤堵塞二尖瓣口時，臨床表現與風心病二尖瓣狹窄相似，但前者無風濕熱病史、心臟超聲檢查心房內有占位病變可供鑒別。心房內血栓形成形態上類似黏液瘤，靠近心房壁存在，陳舊血栓可伴有鈣化，但其密度較黏液瘤高，臨床上多有房顫病史，結合實驗室檢查不難鑒別。心房內轉移瘤有原發腫瘤病史，增強后轉移瘤有明顯強化。

總之，多層螺旋CT可多平面觀察心房黏液瘤的CT表現特點及強化程度，具有一定特征性，結合臨床表現、實驗室檢查結果陰性等臨床資料，可以對該病作出初步診斷，但確診還依賴于病理組織學檢查。

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