應用兩水平logistic模型分析急性心梗院內死亡的影響因素*

哈爾濱醫科大學公共衛生學院(150086) 包 含 劉美娜 孫宏鵬 付 蓉

應用兩水平logistic模型分析急性心梗院內死亡的影響因素*

哈爾濱醫科大學公共衛生學院(150086) 包 含 劉美娜△孫宏鵬 付 蓉

目的 研究急性心梗患者院內死亡的相關影響因素，為降低急性心梗院內死亡的風險提供理論依據。方法 利用調查表收集20家醫院共2203例急性心梗患者的病歷信息，對急性心梗患者院內死亡的相關因素進行單因素χ2檢驗和兩水平logistic回歸分析。結果 單因素分析結果顯示:性別、年齡、糖尿病、心衰、心源性休克、心律失常、心功不全對急性心梗院內死亡的影響有統計學意義;兩水平logistic模型分析顯示:院內死亡存在醫院效應;在調整患者水平因素的影響后，不同醫院急性心肌梗死患者的病死率不同;扣除醫院效應后，兩水平模型分析發現:65歲以上急性心梗患者病死率高;合并高血壓或心衰的急性心梗患者死亡風險分別是未合并患者的1.87、1.93倍;并發心源性休克的死亡風險高于未并發的患者;前壁梗死的死亡風險高于其他部位梗死。結論 65歲以上人群、合并高血壓、合并心衰是急性心梗院內死亡的高危人群;急性心梗部位是前壁梗死、并發心源性休克的患者應重點加以關注并及時采取針對性措施，以降低其死亡風險;急性心梗患者的院內死亡不僅與患者個體水平因素有關，還存在不可忽略的醫院效應。

急性心肌梗死 兩水平logistic模型 影響因素

△通信作者:劉美娜

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病中較為嚴重的類型〔1〕，具有發病危急、進展迅速、病死率高等特點，嚴重威脅著我國人民的生命健康，降低AMI發病率和病死率是目前重點關注的公共衛生問題〔2－3〕。本文重點探討急性心肌梗死患者院內死亡的相關影響因素，為降低AMI患者死亡風險提供理論依據。

資料與方法

1.調查對象 收集入院時間為2009年1月—2010年10月，經循環科室或心內科診斷為急性心肌梗死的20家三級甲等醫院患者的病歷資料。調查員經統一培訓，根據預先設計的病例調查表從病歷中提取相應信息，共調查收集2203份病例。

2.調查內容 病例調查表內容包括:急性心肌梗死患者基線情況、入院時病情、疾病史、并發癥、住院治療情況、院內結局。

3.數據整理及分析 采用Epidata3.1進行數據雙錄入核查比對，應用SAS9.1.3進行數據分析，應用SAS中的GLIMMIX過程擬合兩水平logistic回歸模型。

4.研究方法 多水平模型(multilevel statistical models)用于有效處理具有層次結構特征 (hierarchically structured data)的數據〔4〕。基本思想是將參數估計分為固定效應和隨機效應，通過在模型中引入隨機效應來處理數據中的組內相關問題，將隨機誤差項分解到與數據層次結構相應的水平上，從而能夠解釋數據層次因素，為以往被忽略的數據層次結構提供解決辦法〔5－6〕。本研究選取20家三級甲等醫院，急性心梗患者的病死率存在醫院聚集性，同一家醫院的患者治療結局不獨立，數據存在層次結構，醫院為水平2，患者為水平1。

(1)兩水平logistic模型的公式為:

水平1模型:logit(pij)=β0j+β1x1ij

水平2模型:β0j=γ00+u0j

組合模型:logit(pij)= γ00+ β1x1ij+u0j，u0j～ N(0，

(2)以住院期間是否死亡為應變量，水平1模型引入的協變量為年齡、是否合并高血壓、心衰、心律失常，是否前壁心肌梗死、是否并發心源性休克，水平2模型不引入協變量，變量賦值見表1。

表1 急性心梗院內死亡影響因素分析中主要變量的賦值

結 果

1.急性心梗住院患者基本情況描述 男性AMI患者為1440人，占總人群的比例為65.66%，女性患者753例，占總人群的比例為34.34%。總人群病死例數為211人，院內死亡率為9.62%。

2.單因素分析 χ2檢驗結果顯示:不同性別、不同年齡的急性心梗患者院內病死率的差別有統計學意義，χ2值分別為60.91、4.92，P 值均小于0.05，見表2。

表2 不同年齡、不同性別急性心梗患者院內死亡率比較

合并糖尿病、心功不全、心律失常、心衰，并發心源性休克的急性心梗患者的死亡率較高，見表3。

表3 不同合并疾病、不同并發癥的急性心梗患者院內死亡率比較

3.兩水平logistic回歸模型分析結果

在同一家醫院就診的患者因為醫療環境相同，診療設備相同、醫務人員的技術水平相似，同一家醫院患者的院內治療結局存在相關性〔7〕，患者嵌套于醫院，數據存在層次結構，患者為水平1，醫院為水平2，以是否院內死亡為應變量。多層數據中存在的非獨立觀察值可用組內相關系數ICC來測量，ICC是組間異質或組內同質的指示性指標，代表總變異中組水平變異所占的比例〔8〕。

初步擬合的空模型顯示:水平2殘差方差為0.3885，標準誤是0.1967;水平1殘差方差為 π2/3，ICC為0.1056，見表3。ICC顯示總結局測量的變異中約有10.6%的變異是由醫院不同引起的，組間異質性較大，數據存在一定程度的組內同質，提示適宜采用兩水平模型進行分析。

模型進一步引入水平1協變量:年齡、高血壓、心衰、心律失常、心源性休克、前壁梗死，擬合兩水平方差成分模型，結果見表4。

表4 急性心梗院內死亡影響因素兩水平方差成分模型

兩水平方差成分模型結果顯示:65歲以下的患者院內死亡風險低于年齡大于65歲的患者，45歲以下、45～、55 ～65 年齡段值分別為 0.193、0.273、0.503。合并高血壓、心衰的患者住院死亡的風險高于未合并者;并發心源性休克患者的死亡風險是未并發者的7.56倍，是急性心梗患者死亡的高危因素;梗死部位為前壁的患者比其他部位梗死的死亡風險高。

討 論

本研究采用兩水平logistic回歸模型，在宏觀上有水平2模型，在微觀上有水平1模型，通過將傳統模型中的隨機誤差項分解到水平2和水平1不同層次上，可以得到更加精確的結果。急性心梗院內死亡的觀察變異不僅來源于水平1患者個體間變異，還來源于水平2醫院間的變異(醫院效應)。醫院效應體現不同醫院醫務人員的專業素質不同、醫院類型不同:如教學醫院和非教學醫院，醫療設備、醫療環境等差別，導致不同醫院治療水平存在差異;治療水平較高的醫院對患者的診斷、治療、護理過程更加合理、規范、及時，患者的院內病死率相對較低。本研究發現:急性心梗院內死亡存在不可忽略的醫院效應，因此應加強對醫務人員專業素質的培訓，優化醫療設備等，促進醫院急性心梗的臨床治療過程更加規范化，以降低急性心梗患者的院內病死率。扣除醫院效應后，急性心梗患者院內死亡的影響因素如下:年齡、前壁梗死、合并高血壓、合并心衰、并發心源性休克。

本研究發現:隨著年齡的增加，AMI患者的死亡率逐漸增大。在美國，50%以上的AMI發生在65歲以上的人群中，80%的AMI死亡患者年齡≥65歲〔9〕。老年人冠狀動脈病變受累的分支多，心肌收縮力下降，發生AMI后易發心功能衰竭，應加強對老年心梗患者的病情監測及防治。本研究發現前壁梗死的AMI患者死亡率較高，其他研究也發現前壁梗死的病死率較高〔10〕。前壁梗死后盡早采取有效的再灌注治療以挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，保護心功能，改善患者預后。除此之外，研究發現高血壓、慢性心衰也是急性心梗患者院內死亡的危險因素。國內其他研究發現影響急性心梗預后的直接原因為各種并發癥，特別是心源性休克、惡性心律失常等。本研究發現心源性休克是影響AMI患者死亡的重要因素，AMI并發心源性休克的患者病死率高達80% ～90%〔11〕。因此住院期間應加強對AMI患者心功能的監測，盡早發現心源性休克，及時采取針對性措施，降低AMI患者死亡風險。

1．李祖祥，桂慶軍．39例急性心肌梗死院內死亡原因的探討．右江醫學，2003(3):218-219．

2．閆海，黃體鋼，趙曉寧，等．203例急性心肌梗死住院死亡病例臨床特點的回顧性分析．臨床薈萃，2009(9):774-776．

3．于永勝．影響急性心肌梗死患者近期預后因素的分析．亞太傳統醫藥，2010(2):91-92．

4．Goldstein H．Multilevel Statistical Models，second edition．1995．

5．楊珉．多元分析的發展──多水平模型簡介．中國衛生統計，1994(5):32-35．

6．楊珉，李曉松．醫學和公共衛生研究常用多水平統計模型．第1版．北京:北京大學醫學出版社，2007，5．

7．Park HK，Ahn HS，Yoon SJ，et al．Comparing Risk-adjusted Hospital Mortality for CABG and AMI Patients．The Journal of International Medical Research，2005(33):425-433．

8．王濟川，謝海義，姜寶法．多層統計分析模型-方法與應用．第1版．北京:高等教育出版社，2008，3．

9．Miller TD，Christian TF，Hodge DO，et al．Comparison of acute myocardial infarct size to two-year mortality inpatients＜65 to those≥65 years of age．American Journal of Cardiology，1999，(84):1170-1175．

10．陳新勇．急性心肌梗死住院期間死亡原因分析．醫學信息(上旬刊)，2011(2):621-622．

11．王景春，董素勤，劉霞，等．急性心肌梗死近期預后分析．青島醫藥衛生，2010(4):256-258．

Analysis on Risk Factors of Hospital Mortality of AMI Patients by Two-level Logistic Model

Bao Han，Liu Meina，Sun Hongpeng，et al．Harbin Medical University(150086)，Harbin．

Objective To study relative factors which affected AMI hospital death，in order to provide a theoretical basis for reducing the risk of hospital mortality of acute myocardial infarction.MethodsDesigned questionnaire was used to collect medical records for 2203 AMI patients in twenty hospitals，chi-square test was used in univariate analysis，two-level logistic model was used to analyze the risk factors for hospital mortality of AMI patients.ResultsChi-square test showed:gender，age，diabetes，heart failure，cardiogenic shock，arrhythmias，cardiac dysfunction influenced AMI patients hosptial death significantly．Two-level logistic model indicated:hospital effect existed;adjusted for patient level factors，mortality distributed differently among the twenty hospitals;balancing the hospital effect，two-level model indicted:hospital mortality was higher for AMI patients aged over sixty-five years;The risk of death for AMI patients with hypertension or heart failure was 1．87，1．93 times higher than that of patients without hypertension or heart failure respectively．The hospital mortality of AMI patients with cardiogenic shock was highter than that of patients without cardiogenic shock．The death risk of Anterior wall infarction was higher than other parts infarction.ConclusionThe elders over 65 years，patients with hypertension and patients with heart failure were high risk poplutions of hospital death of AMI patients．Specific measures should be taken timely to reduce the risk of death in patients with anterior wall infarction or cardiogenic shock．Hospital mortality of AMI patients was associated not only with patient level factors，but also with hospital effect that can not be ignored．

Acute myocardial infarction;Two-level logistic model;Risk factors

國家自然科學基金項目(70873031)

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(責任編輯:丁海龍)