多水平模型及其在社區人群心理障礙影響因素研究中的應用*

廖震華 王文強 丁麗君 溫 程 田 俊

多水平模型及其在社區人群心理障礙影響因素研究中的應用*

廖震華1王文強1丁麗君1溫 程1田 俊2△

目的 了解廈門市社區人群心理障礙水平及其相關因素。方法 利用廈門市18歲及以上人群精神障礙流行病學調查部分資料，采用多水平回歸模型擬合10762名調查對象的相關因素與心理障礙的相互關系;心理障礙評定采用一般健康問卷(GHQ-12)。結果 廈門市社區人群心理障礙的平均得分為(0.64±1.55)分，單因素分析顯示與心理障礙問題相關的因素為性別、戶籍、婚姻狀況、職業、居住方式、醫療來源、年家庭人均收入;廈門市社區人群心理障礙在鄉鎮(街道)存在聚集性(χ2=4.260，P=0.039)，組內相關系數ρ=0.046;與心理障礙相關因素有性別、年齡、居住方式、目前職業、醫療來源、年家庭人均收入、婚姻狀況等，獨居或其他、無業或失業、無醫療來源、家庭收入低、分居、離婚或喪偶為心理障礙的危險因素。結論 廈門市社區人群心理障礙水平較低，且存在鄉鎮(街道)地域聚集性;獨居或其他、分居、離婚或喪偶、無業或失業、無醫療來源和低收入人群是重點關注人群。

心理障礙 多水平模型 影響因素 一般健康問卷

*:基金項目:廈門市科技計劃項目(項目編號:3502Z20074034)

1．廈門市精神衛生中心(361012)

2．福建醫科大學流行病與衛生統計學系

△通信作者:田俊，E-mail:tianjunfjmu@126．com

心理障礙通常是指由各種不良刺激引起的心理異常或行為偏離〔1〕。近年來隨著我國社會的日益發展，工業化、自動化、都市化使生活節奏明顯加快，人們的生活水平也不斷地提高，現代化的生活不僅僅是給我們帶來了巨大的物質豐富，同時也帶來了人力的重新組合，競爭加劇等負性事件的增多，這些都不可避免地給人們心理上帶來了影響。資料估算，我國目前有重性精神疾病患者1600萬，抑郁癥患者3000萬，心理障礙問題已經成為一項嚴重的公共衛生和社會問題〔2〕。對于心理障礙的影響因素，國內外均有相關報道〔1，3－7〕，一般認為是生物、心理和社會因素作用的結果，而且具有地域差異性〔8〕。廈門市地處東南沿海，經濟發展迅速，對外交流、農村城市化進程加快，相關的問題也日益凸顯，因此有必要了解其人群心理障礙水平及其相關因素，為制定相關的決策和干預提供參考。本次研究通過對廈門市18歲及以上人群心理障礙水平進行分析，采用多水平模型探討其影響因素及是否存在地域聚集性。

對象與方法

1.調查對象

來源于2010年廈門市18歲及以上人群精神障礙流行病學調查數據〔9〕，抽樣方法為多階段分層整群隨機抽樣，共抽取6個區，30個街道或鄉鎮，60個居委會或村，合計12074名。在征得調查對象本人同意后，簽訂知情同意書，最終獲得完整有效的樣本為10762例。信息的獲取方式為知情同意后入戶問卷調查，內容包括年齡、性別等基本信息和一般健康問卷調查，完成1份問卷約需15～30分鐘，調查員為經過培訓且合格的精神科護士和醫師。

2.調查內容

心理障礙的評定采用GHQ-12量表〔10〕，按照0-0-1-1評分方法進行，總分為0～12，總分越高，心理障礙問題越嚴重〔11〕。該量表廣泛用于人群心理障礙的篩查和評定，具有理想的信度和效度〔12〕，適合在中國大陸使用〔13〕。調查內容包括調查對象的一般情況，主要包括性別、年齡、戶籍、受教育年限、婚姻狀況、醫療來源、家庭收入等。

3.統計分析方法

結 果

1.樣本情況

本研究10762例樣本中，年齡在18～98歲之間，平均年齡為(42.72±15.64)歲;讀書年限在0～21年之間，平均年限為(8.18±4.84)年。不同戶籍、性別、居住方式、醫療來源、目前職業、年家庭人均收入、婚姻狀況、居住區域、宗教信仰等分類變量的頻數及構成比見表1。

2.單因素分析

10762例樣本的GHQ總分為(0.64±1.55)分，不同人口學特征的GHQ總分見表1。

采用多個獨立樣本資料比較的秩和檢驗比較不同人口學特征GHQ-12總分差異。單因素分析結果顯示，除居住區域和宗教信仰2個變量無統計學意義，其余變量差異均有統計學意義(P＜0.05)。

表1 不同人口學特征GHQ-12總分的單因素分析結果

3.社區人群心理障礙影響因素的多水平模型分析

以GHQ-12總分為因變量，戶籍、性別、年齡、受教育年限、居住方式、目前職業、醫療來源、宗教信仰、年家庭人均收入、婚姻狀況、居住地為自變量，采用多水平模型分析探討心理障礙的影響因素。分類變量的賦值及在MLwiN中的變量名見表2。對年齡和受教育年限進行中心化處理，考慮到年齡、受教育年限對心理障礙的影響較小，也對該變量也進行相關定義及賦值，以獲得更多信息。

三水平的方差成分模型為:yijk=β0+v0k+u0jk+e0ijk+βx。其中:i=1，2，…，10762，表示個體水平;j=1，2，…，60，表示村(居委會)水平;k=1，2，…，30，表示鄉鎮(街道)水平;yijk為因變量(GHQ-12總分)，βx為自變量及其回歸系數的矩陣，β0為截距，e0ijk、u0jk、v0k分別為個體水平、村(居委會)、鄉鎮(街道)水平的隨機誤差。

表2 三水平模型的變量賦值表

通過將戶籍、性別等11個自變量納入模型，結果顯示戶籍、居住區域(2個啞變量)、宗教信仰等4個變量納入模型無統計學意義(分別為 χ2=1.776，P=0.183;χ2=1.030，P=0.310;χ2=2.086，P=0.149;χ2=3.289，P=0.070)，故剔除后重新擬合多水平模型。由表3結果顯示，性別、年齡、居住方式、目前職業、醫療來源、年家庭人均收入和婚姻狀況等人口學指標與心理障礙相關。男女心理障礙問題差異有統計學意義，男性高于女性。雖然年齡影響GHQ-12總分的評定，但影響不大(βi=0.004);進一步分析不同年齡分組對心理障礙的影響，經對數似然比檢驗(G=8.26，P=0.004)，差異有統計學意義，故以啞變量形式納入模型;以18～39歲人群為參照組，40～54歲組人群差異有統計學意義(χ2=6.712，P=0.010)，但≥55歲人群無統計學意義(χ2=1.554，P=0.213)。受教育年限對心理障礙無影響，為了解受教育程度(特別是文盲或半文盲)對心理障礙的影響，經對數似然比檢驗(G=16.29，P＜0.001)，差異有統計學意義，故將受教育程度以啞變量形式納入模型，結果顯示高中或中專、大學及以上學歷的人群與文盲或半文盲組相比，差異均有統計學意義(分別為 χ2=6.966，P=0.008;χ2=4.693，P=0.030)。居住方式為集體宿舍、獨居或其他人群心理障礙問題均高于與親屬同住人群;職業因素與心理障礙評分相關性較強，離退休、無業或失業人群心理障礙問題均高于有職業人群，特別是無業或失業人群對心理障礙的影響較大(βi=0.332);有無醫療來源的心理障礙問題差異有統計學意義，有醫療來源的心理障礙問題低于無來源者，提示有醫療來源是心理障礙的保護因素;較低收入組、中等收入組、較高收入組和高收入組與低收入組相比，差異均有統計學意義，特別是較高收入、高收入組對心理障礙的影響最大，其斜率βi分別為－0.560、－0.987，提示家庭人均收入高為心理障礙的保護因素。婚姻狀況時，分居、離婚或喪偶人群心理障礙水平高于未婚者，提示此類人群為心理障礙的高危人群(βi=0.201)，而已婚者低于未婚人群(βi=－0.143)。

表3 社區人群心理障礙影響因素的多水平模型分析

由表3可見，數據的3個水平中，水平1(個體)和水平3(鄉鎮、街道)方差具有統計學意義，說明在該水平上具有聚集性;水平2(村、居委會)方差無統計學意義。水平1單位在水平3單位的組內相關系數ρ為0.064，即總變異中6.4%的變異由鄉鎮(街道)之間的變異引起的，個體之間的變異占93.6%。

討 論

本研究中，廈門市2010年社區人群心理障礙平均分為(0.64±1.55)分，明顯低于與本研究采用相同工具的浙江省〔1〕的調查結果(1.54±2.15分)，其原因可能在于不同時期社會經濟發展水平和人口地域學特征上的差異導致的。三水平模型分析顯示心理障礙問題存在地區聚集性，不同鄉鎮(街道)的心理障礙問題不同(F=1.531，P=0.039)，通過計算不同鄉鎮或街道的心理障礙問題，我們得到海滄區海滄農場、翔安區大帽山農場和同安區蓮花鎮心理障礙水平最高，而思明區開元街道和嘉蓮街道、同安區大同街道較低。在扣除地區效應后，心理障礙問題升高的相關因素如下:

性別、年齡、居住方式、目前職業、醫療來源、年家庭人均收入和婚姻狀況影響心理障礙問題，這與其他研究報道〔1，3－8〕相似。在控制其他因素的條件下，男女心理障礙問題差異有統計學意義，男性心理障礙問題高于女性，這與Fone和Dunstan〔7〕的研究結果相似，但顧亞明〔1〕等研究顯示浙江省2010年心理障礙問題男女性別差異沒有統計學意義，而 Dupéré和 Perkins〔4〕對美國亞特蘭大州調查結果顯示女性高于男性。隨著年齡的增長，社區人群心理障礙問題升高，這可能在于心理障礙問題多為慢性疾病，提示對社區人群進行早期預防和干預是至關重要的。住集體宿舍、獨居或其他的心理障礙問題均高于與親屬同住的人群，也進一步提示可能與該人群缺乏社會支持和承受的更多壓力有關，如 Dupéré和 Perkins〔4〕的研究結果顯示，社會支持和身心健康呈正相關。離退休、無業或失業人群的心理障礙問題均高于有職業人群，可能在于離退休人群、失業或無業人群處于較低社會階層，心理障礙易感的群體容易流向較低的社會階層〔1〕;此外該人群由于經濟收入不足，容易產生更多負性生活事件，且對精神衛生服務利用也較低。家庭收入越低，心理障礙水平越高，呈負相關關系，提示收入水平低是心理障礙的危險因素，而在本研究中收入水平為高收入對心理障礙的影響最明顯(βi=－0.987)，故家庭收入是需要重點關注的因素。良好的婚姻是維系家庭、社會穩定的基礎〔15〕，本研究顯示分居、離婚或喪偶人群的心理障礙水平高于未婚人群，說明該類人群婚姻情況特殊，面臨更多的負性事件，需要重點關注此類人群。

本研究結果顯示廈門市心理障礙問題存在地區聚集性，總變異中6.4%的變異是由鄉鎮(街道)的變異引起的。廈門市轄有六個區，其中思明區和湖里區位于廈門島內，是廈門經濟、文化最為繁榮的地區，而海滄區、集美區、同安區和翔安區位于島外，隨著經濟的發展，農村城市化進程加快，越來越多的居民改變原有的生活和工作方式。本研究中發現思明區開元街道和嘉蓮街道、同安區大同街道心理障礙水平較低，而海滄區海滄農場、翔安區大帽山農場和同安區蓮花鎮處于較高水平，可以看出，經濟發展水平較高地區心理障礙水平低于較為落后的地區，其可能原因在于:(1)目前廈門市僅有1家精神衛生服務?？茩C構，且位于島內，島外患者精神衛生服務利用較低;(2)島內經濟較為發達，人群分布較為集中，社區衛生服務機構對相關精神衛生知識培訓可行性更強;(3)文化程度上的差異也是重要因素，欠發達地區的文化程度和知識水平較低，部分農村居民甚至求助于神明、巫婆，耽擱了治療時間;此外，農村地區較城市精神或心理問題歧視較為嚴重，加上患者本人病恥感強烈，這些均可能導致心理障礙相對較高。

綜上所述，廈門市社區人群心理障礙水平較低，但在經濟欠發達的地區問題較為突出。與心理障礙相關的因素為性別、年齡、居住方式、目前職業、醫療來源、家庭收入和婚姻狀況。心理障礙的預防要突出重點、防治結合，當前需要重點關注的是獨居或其他、離退休、無業或失業、無醫療來源、分居、離婚、喪偶和家庭收入低的人群。當然，本研究也存在不足之處，如:(1)本研究為橫斷面研究，難以判定人口學特征影響因素與心理障礙因果關系的時間先后順序〔16〕。(2)本研究中心理障礙GHQ-12總分為正偏態分布，其多水平模型的適用性和修正有待進一步探討。(3)由于我國人群可能更傾向于用軀體癥狀表達心理問題，可能導致使用這些調查工具無法獲得真實的信息。

(致謝:上海市精神衛生中心費立鵬教授和北京回龍觀醫院王志青教授的技術支持和幫助。)

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The Application on the Factors Related to Mental Disorders in Community Setting by Multilevel Model Analysis

Liao Zhenhua，Wang Wenqiang，Ding Lijun，et al．Xiamen Mental Health Center(361012)，Xiamen

ObjectiveTo explore the prevalence of mental disorders and its related factors in community setting in Xiamen city.MethodsA multilevel model was analyzed using data of 10762 respondents nested in townships(urban districts)，villages(urban neighborhoods)from the epidemiological survey of mental disorders aged 18 and older．Mental disorders were measured by GHQ-12.ResultsThe mean score of mental disorders was(0.64 ±1.55)，and analysis of risk factors by nonparametric test showed that gender，household register，marital status，occupation，residency patterns，medical sources and household incoming．The mental disorders clustered within townships(urban districts)level，which represented 4.6%(χ2=4.260，P=0.039)of the total variance including three levels．The mental disorders were associated with gender，age，residency patterns，occupation，medical source，household incoming，marital status，and living alone，unemployed，no medical source，lower household incoming，separated，divorced and widowed were the risk factors of mental disorders.ConclusionThe prevalence of mental disorders was relative lower，and clustered at the townships(urban districts)level．Persons in living alone，separated，divorced，widowed，unemployed，lower income were the important group of the mental disorders．

Mental disorder;Multilevel model;Risk factors;General health questionnaire(GHQ)

(責任編輯:丁海龍)