針灸聯合穴位注射治療肝癌癌痛的系統評價

孫其喆 袁梅

1．桂林醫學院生物技術學院 廣西桂林 541004 2．桂林醫學院國際教育學院 廣西桂林 541004

肝癌癌痛是一種很難控制的常見病癥，它顯著降低了患者的生活質量，嚴重挫傷了患者的求生欲和對治療的信心。目前緩解肝癌癌痛常用的治療方法是世界衛生組織推薦的三階梯止痛療法［1］，但是該療法也存在著一些缺點，如：療效不佳，費用昂貴，存在潛在的成癮性等等［2］。而針灸聯合穴位注射則能克服上述缺點，具有操作快捷，費用低廉，無顯著毒副作用等優點［3］。因此，出現了許多這一類的臨床試驗，但是這些臨床試驗普遍存在著實驗設計不嚴謹，病例數較少，不是多中心的臨床實驗等問題。因此，需要通過系統評價的方法對這些實驗數據進行系統評估，為該療法在臨床上的應用提供更有力的循證醫學證據。

資料與方法

納入標準：按照如下標準對檢索得到的文獻進行篩選：①是隨機對照實驗;②使用針灸聯合穴位注射治療肝癌癌痛;③實驗設置了一個對照組;④實驗中的肝癌患者均為確診病例。

排除標準：實驗如果出現以下情況則加以排除：①動物或體外實驗;②非臨床實驗(如綜述);③重復發表的文章。

檢索方法：不限制語言種類，采用"針灸、穴位、肝癌、癌痛"等以及這些詞的各種組合形式進行檢索，檢索MEDLINE(1966－2013)，EMBASE(1966－2013)，CNKI(1979－2013)等數據庫。并將相關的文獻下載到本地保存，構建一個相應的數據庫備用。

結局指標：以治療前后肝癌癌痛的緩解程度為結局指標，分為有效和無效兩種。

系統評價：數據收集：文獻的篩選和數據的收集由兩人各自獨立完成，對于不同意見，通過討論加以解決。最終收集以下數據：①患者信息(患者人數、臨床分期);②針灸聯合穴位注射對肝癌癌痛的臨床療效;③干預措施(使用的穴位、藥物和治療方法等)。

文獻質量評估：按照Cochrane手冊的要求對文獻的質量進行評估(CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions Version5．1．0)［4］。

數據分析方法：采用由Cochrane提供的ReviewManager5．2．5(UpdateSoftwareLtd，Oxford，England)軟件進行數據分析，用 X2test評估數據的異質性(判定標準為P＜0．10表示數據存在顯著的異質性)，如果數據存在顯著的異質性，則采用隨機效應模型進行系統評價，否則采用固定效應模型進行系統評價。

結 果

一般特征：共檢索得到231個相關的臨床實驗，按照納入標準進行篩選，其中227個臨床實驗因為明顯錯誤、非臨床實驗研究或研究目標與本研究不符等原因被排除。最終篩選得到4個臨床實驗(劉宏，2010;周一蘭，2012;劉秀艷，2007;胡軍等，2011)［5－8］，這4個臨床實驗的一般特征數據，見表1和表2。

表1 納入的臨床實驗的特征

注：*世界衛生組織推薦的三階梯止痛療法;Na=未提及。

表2 臨床實驗中的針灸聯合穴位注射與藥物鎮痛方法

在文獻質量的評價中，全部4個臨床實驗均有"隨機"字樣，但都沒有具體描述隨機數的產生過程。沒有實驗有關于隨機隱藏和雙盲法的描述。

結局指標的系統評價：以納入的4個臨床實驗的異質性檢測結果為依據(異質性：Chi2=0．59，df=3，I2=0%)，選擇固定效應模型進行系統評價。結果如圖1所示，與對照組相比，針灸聯合穴位注射對肝癌癌痛療效顯著(OR=3．44;95%CI［1．40，8．47］;P ＜0．01)。

圖1 療效的系統評價結果

敏感性分析：通過比對固定效應模型和隨機效應模型的計算結果進行敏感性分析。在最初的系統評價過程中，采用的是固定效應模型進行分析(OR=3．44;95%CI［1．40，8．47］;P ＜0．01)。因此，我們又采用隨機效應模型進行了一次分析(OR=3．40;95%CI［1．37，8．43］;P ＜0．01)，通過對比可見此次系統評價的敏感性較好。

副作用：我們發現有兩個臨床實驗(周一蘭，2012;劉秀艷，2007)有關于副作用的描述。這些臨床試驗均報告未發現針灸聯合穴位注射存在顯著的毒副作用。

討 論

調查顯示，有40%的早、中期腫瘤患者受到癌痛的困擾，這一比例在晚期癌癥患者中上升到90%，而且疼痛程度加劇，大部分是中度或重度疼痛，嚴重降低了患者的生活質量［9］。盡管臨床上采用三階梯止痛法來緩解癌痛已經有很多年了，但是仍然有70%的患者的癌痛得不到滿意的治療。針灸作為一種治療癌痛的手段，越來越受到臨床的重視。相關實驗研究顯示，針灸可以在一定程度上抑制痛覺在神經中的傳遞，同時可以抑制脊髓后角細胞對傷害性刺激的反應［10］。穴位注射能增強針灸的這種鎮痛作用［11］。中醫認為針灸聯合穴位注射能夠扶正固本，活血通絡，進而緩解肝癌癌痛［12］。

系統評價的結果顯示，針灸聯合穴位注射能夠顯著緩解肝癌患者的癌痛癥狀。本次系統評價同時也存在一些局限性。這主要是由于檢索得到的臨床實驗的方法學質量不高造成的。盡管本次系統評價檢索得到的文獻質量不高，但是分析結果仍然為我們提供了一個比較可信的循證醫學證據，這提示我們，需要對這種療法進行進一步的深入研究。因此有必要進行一次大規模的、多中心的、隨機的、雙盲的臨床實驗研究，以確證針灸聯合穴位注射在緩解肝癌癌痛方面的醫療作用。

利益沖突：我們非常感謝為本文的完成提供幫助的人，在他們的幫助下，文章的質量得到了顯著的提高。

1 StjernswardJ．WHOcancerpainreliefprogramme［J］．Cancersurveys，1988，7(1)：195 －208．

2 vandenBeuken － vanEverdingenMH，deRijkeJM，KesselsAG，SchoutenHC，vanKleefM，PatijnJ．Prevalenceofpaininpatientswith cancer：asystematicreviewofthepast40years［J］．Annalsofoncology：officialjournaloftheEuropeanSocietyforMedicalOncology/ESMO，2007，18(9)：1437 －1449．

3 袁秀霞，魏品康．針灸治療癌痛的國內外臨床研究進展［J］．云南中醫中藥雜志，2012，33(5)：63 －66．

4 HigginsJPT，GreenS(editors)．CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventionsVersion5．1．0［updatedMarch2011］．TheCochrane Collaboration， 2011． Available from www． cochrane －handbook．org．

5 劉宏．針灸聯合穴位注射緩解原發性肝癌疼痛臨床觀察［J］．河北中醫，2010，32(9)：1384 －1385．

6 周一蘭．針灸配合穴位注射治療晚期肝癌疼痛的臨床觀察［J］．求醫問藥，2012，10(4)：453．

7 劉秀艷．針灸與穴位注射藥物治療肝癌疼痛30例［J］．陜西中醫，2007，28(9)：1225 －1226．

8 胡軍，瞿曉東．中藥穴位注射對晚期肝癌患者疼痛程度的影響［J］．湖北中醫雜志，2011，33(1)：41．

9 LairdB，ColvinL，FallonM．Managementofcancerpain：basicprinciples andneuropathiccancerpain［J］．Europeanjournalofcancer，2008，44(8)：1078 －1082．

10 許冠蓀．針刺對大鼠胃黏膜損傷的保護作用［J］．針刺研究，1987，12(3)：214．

11 沈秋萍，田華琴．針灸治療癌痛的展望［J］．河南中醫，2008，28(6)：84－86．

12 袁德霞，付志良，應國華，等．針刺鎮痛對肝臟超微結構的影響［J］．針刺研究，1987，12(1)：54．