面神經(jīng)血管減壓術(shù)中責(zé)任血管辨認(rèn)及處理技巧

鄒叔騁 黃紅星 劉博 張衛(wèi)民

顯微血管減壓術(shù)(MVD)治療面肌痙攣(HFS)的有效性和安全性已得到確認(rèn)，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中正確判斷責(zé)任血管和成功減壓[1]。我院自2004年2月至2011年6月開展MVD治療HFS71例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男28例，女43例，年齡28～65歲，平均年齡46歲。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性偏側(cè)面肌不自主抽搐，其中左側(cè)32例，右側(cè)39例。按Shorr[2]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。0級(jí):無痙攣;Ⅰ級(jí):外部刺激引起瞬目增多;Ⅱ級(jí):輕度，眼瞼面肌輕微顫動(dòng)，無功能障礙;Ⅲ級(jí):中度，明顯痙攣，輕度功能障礙;Ⅳ級(jí):重度，嚴(yán)重痙攣和功能障礙，伴瞼裂變小，影響工作、行走等。本組71例患者中Ⅲ級(jí)47例，Ⅳ級(jí)24例。

1.2 影像學(xué)資料 所有患者術(shù)前均行MR 3 d-TOF聯(lián)合3 d-CISS檢查，并經(jīng)顱腦MRI常規(guī)檢查排除腦腫瘤、炎癥、多發(fā)性硬化等疾病。磁共振設(shè)備采用Siemens Novus 1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，選取標(biāo)準(zhǔn)頭線圈。經(jīng)3 d-TOF序列聯(lián)合3 d-CISS序列，總的顯示癥狀側(cè)陽性患者67例，陽性率94.4%，其中血管接觸41例，壓迫推移20例，血管包繞及絞索6例。

1.3 手術(shù)方法 全組病例均在靜-吸復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行。取健例臥位，頭部前屈下垂15°左右，向鍵例旋轉(zhuǎn)10°左右，使患側(cè)乳突與手術(shù)臺(tái)面大致平行并居最高點(diǎn)。作乳突后發(fā)際內(nèi)直切口，長約5 cm。骨窗向上靠近橫竇約0.5 cm，不必平橫竇;外側(cè)平乙狀竇。骨窗直徑約2.5 cm。“⊥”形切開硬膜并懸吊，開口對(duì)向橫竇乙狀竇角。剪開硬腦膜后，多數(shù)患者有腦脊液溢出，小心吸除干凈。小腦表面用內(nèi)側(cè)面襯有明膠海綿的腦棉片保護(hù)，不用腦壓板牽開小腦，而用顯微吸引器輕壓于小腦表面的明膠腦棉片上使小腦牽開，耐心吸出腦脊液。顯微鏡下銳性分離面聽神經(jīng)與舌咽神經(jīng)之間、舌咽神經(jīng)與小腦之間的蛛網(wǎng)膜，徹底暴露橋延溝，向內(nèi)上方牽開小腦絨球，顯露面神經(jīng)根部，責(zé)任血管多呈袢狀壓迫面神經(jīng)部出腦干區(qū)(REZ)，銳性分離責(zé)任血管周圍蛛網(wǎng)膜，游離責(zé)任血管并將之向顱底方向推移，使其離開面神經(jīng)REZ。將Teflon棉氈片扯松成蓬松的棉絮狀，搓捏成比米粒稍大的棉團(tuán)，將之墊在責(zé)任血管與腦干之間。溫鹽水灌洗術(shù)區(qū)，檢查無出血后嚴(yán)密縫合硬膜，分層縫合肌層及頭皮。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見 手術(shù)結(jié)果69例發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管。2例3 d-TOF聯(lián)合3 d-CISS序列顯示陰性患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腦后下動(dòng)脈較細(xì)小分支呈”C”血管袢于面神經(jīng)內(nèi)下方壓迫面神經(jīng)REZ;2例3 d-TOF聯(lián)合3 d-CISS序列表現(xiàn)陰性患者術(shù)中亦未找到責(zé)任血管，而進(jìn)行了面神經(jīng)梳理術(shù)。手術(shù)探查陽性與術(shù)前3 d-TOF聯(lián)合3 d-CISS序列顯示陽性符合率為97.2%。術(shù)中見小腦前下動(dòng)脈(AICA)壓迫39例(56.5%)，小腦后下動(dòng)脈(PICA)壓迫18例(26.1%)，AICA和PICA共同壓迫4例(5.8%)，AICA和椎動(dòng)脈(VA)共同壓迫3例(4.3%)，VA壓迫5例(7.2%)。

2.2 手術(shù)療效及并發(fā)癥 術(shù)后55例患者癥狀立即消失，12例患者延遲緩解，4例無效，手術(shù)總的有效率為94.4%。術(shù)后并發(fā)輕度面癱及遲發(fā)型面癱12例，3個(gè)月后癥狀消失;聽力下降6例，5例3～6個(gè)月后恢復(fù)正常，1例永久性聽力下降;后組顱神經(jīng)功能障礙1例，表現(xiàn)為吞咽困難，聲音嘶啞，15 d后癥狀消失;38例術(shù)后并發(fā)頭痛、頭暈，12例出現(xiàn)耳鳴，均在術(shù)后短期內(nèi)消失。所有患者均接受了1～6.5年隨訪，平均隨訪39個(gè)月，1例患者1年后復(fù)發(fā)，2例患者2～3年后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.2%。

3 討論

Jannetta[3]自60年代后期開創(chuàng)了MVD，迄今國內(nèi)外已累積了數(shù)以萬計(jì)的手術(shù)病例，業(yè)已證實(shí)其是針對(duì)病因行之有效的治療方法。

3.1 術(shù)前MRI的臨床價(jià)值 MVD采取鎖孔手術(shù)，手術(shù)術(shù)野往往受到一定限制，判斷責(zé)任血管的有無、位置、來源及責(zé)任血管與面聽神經(jīng)、腦干的關(guān)系有一定的困難，常常因術(shù)中責(zé)任血管的認(rèn)定錯(cuò)誤或遺漏而導(dǎo)致手術(shù)無效，或由于誤傷臨近顱神經(jīng)、穿支血管導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前磁共振的檢查可以了解面神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系及責(zé)任血管的來源，對(duì)手術(shù)患者的篩選和手術(shù)難易程度的估計(jì)有著重要的實(shí)用價(jià)值，能指導(dǎo)術(shù)前制定詳細(xì)、周密的手術(shù)方案，提高手術(shù)療效并減少并發(fā)癥，是術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容[4]。TOF序列圖像中腦脊液為低信號(hào)、腦神經(jīng)為中等信號(hào)、血流速度較快的血管呈高信號(hào)，血管與面聽神經(jīng)的信號(hào)具有良好的對(duì)比度，但TOF序列信噪比差，導(dǎo)致成像質(zhì)量欠佳，且不能顯示靜脈及小動(dòng)脈;CISS序列中腦脊液呈高信號(hào)，而神經(jīng)、血管呈低信號(hào)，增加了影像對(duì)比，極高信號(hào)的腦脊液與低信號(hào)的神經(jīng)、血管形成強(qiáng)烈的反差，對(duì)判斷神經(jīng)血管的位置關(guān)系，是否存在推移或接觸更清晰，但神經(jīng)和血管均為低信號(hào)，兩者在顏色對(duì)比上難以區(qū)分，尤其在責(zé)任血管與面神經(jīng)神經(jīng)并行或重疊時(shí)分辨能力差，從而可能遺漏責(zé)任血管，導(dǎo)致假陰性。我們根據(jù)TOF及CISS的互補(bǔ)性，術(shù)前利用3 d-TOF聯(lián)合3 d-CISS序列，提高了提高責(zé)任血管的發(fā)現(xiàn)率[5]。如圖所示。

圖1 術(shù)前CISS序列左側(cè)面神經(jīng)受壓

圖2 術(shù)前TOF序列左側(cè)面神經(jīng)受壓

圖3 術(shù)中所見REZ區(qū)可見壓迫血管

圖4 手術(shù)結(jié)束時(shí)棉墊已放置

3.2 術(shù)中 責(zé)任血管的判斷 準(zhǔn)確的判斷責(zé)任血管是提高M(jìn)VD療效的最重要因素[6]。①術(shù)前MRI的檢查可以基本了解責(zé)任血管的來源、走形方向及面聽神經(jīng)與血管的三維空間關(guān)系。另一方面根據(jù)責(zé)任血管的解剖特點(diǎn)有助于責(zé)任血管判斷，AICA起于基底動(dòng)脈，在橋延溝附近圍繞橋腦，發(fā)出分支供應(yīng)進(jìn)入內(nèi)耳道的神經(jīng)，在進(jìn)入內(nèi)耳道前形成內(nèi)耳道袢，折向小腦，繞過絨球到達(dá)小腦中腳;PICA是VA顱內(nèi)段的最大分支，走行于面、位聽神經(jīng)下方;VA較粗大，易辨認(rèn)。結(jié)合這兩方面，術(shù)前對(duì)責(zé)任血管有個(gè)預(yù)判，在術(shù)中能做到心中有數(shù)。②責(zé)任血管探查的重點(diǎn)在REZ。關(guān)于面肌痙攣的病因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同Gardner短路學(xué)基礎(chǔ)上的微血管壓迫(MVC)理論[7]。該理論認(rèn)為REZ對(duì)血管壓迫特別敏感，該區(qū)缺乏雪旺氏細(xì)胞的包裹，由于長期血管波動(dòng)性壓迫，易發(fā)生脫髓鞘病變，無髓鞘神經(jīng)纖維出現(xiàn)過度興奮功能異常，從而導(dǎo)致不同程度的面肌抽搐癥狀。③面神經(jīng)REZ位于舌咽、迷走神經(jīng)的內(nèi)上方，術(shù)中分離面聽神經(jīng)與舌咽神經(jīng)之間、舌咽神經(jīng)與小腦之間的蛛網(wǎng)膜后，向內(nèi)上方牽開小腦絨球，面神經(jīng)REZ區(qū)一般能得到很好的暴露。真正的責(zé)任血管一般呈襻狀壓迫面神經(jīng)REZ，責(zé)任血管往往與面神經(jīng)REZ呈“十”字或“X”形交叉，部分面神經(jīng)受壓呈弧形，有明顯壓跡，接觸受力點(diǎn)的責(zé)任血管外壁呈白色或淡黃色。僅僅與面神經(jīng)REZ接觸或平行的血管及面神經(jīng)干遠(yuǎn)端和腦橋側(cè)池的游離血管往往不是責(zé)任血管。責(zé)任血管為多根時(shí)，真正的責(zé)任血管往往隱藏在外面粗大血管的內(nèi)側(cè)面或小腦絨球的內(nèi)后方。

3.3 術(shù)中處理技巧 ①注意體位擺放，取健側(cè)臥位，頭下垂稍前屈，需使患側(cè)乳突位于最高點(diǎn)，并大致與手術(shù)床平行，以保證顯微鏡下術(shù)區(qū)良好的暴露及光線。無需頭架固定，以利于術(shù)中根據(jù)需要移動(dòng)位置。②術(shù)中盡量避免對(duì)小腦及顱神經(jīng)的過度牽拉，以免造成小腦的挫傷及面聽、后組顱神經(jīng)損傷。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)術(shù)中的“零牽拉”技術(shù)[8]，真正的“零牽拉”難以做到，我們?cè)谛g(shù)中不用腦壓板過度牽拉小腦，用內(nèi)側(cè)面襯有明膠海綿的腦棉片保護(hù)小腦表面，用顯微吸引器輕壓于小腦表面的明膠腦棉片上，沿小腦下外方輕輕將其抬高，并牽向術(shù)者的方向，用力方向基本與面聽神經(jīng)方向垂直，以免面聽神經(jīng)的過度牽拉，耐心吸出腦脊液，形成理想的操作空間。③注意巖靜脈的保護(hù):巖靜脈主要收集小腦上面前部、小腦巖面、橋腦腹面外側(cè)和延髓的靜脈血，最終匯入巖上竇。大量病例資料表明術(shù)中巖靜脈損害可以直接導(dǎo)致術(shù)后小腦、腦干出血或梗死以及后顱窩硬腦膜下血腫等嚴(yán)重后果[9]。一般巖靜脈位于三叉神經(jīng)根的背外側(cè)方，與面聽神經(jīng)有一定距離，術(shù)中注意小腦牽拉過程中造成巖靜脈的撕裂，一般可避免對(duì)巖靜脈的損傷。④面聽神經(jīng)與舌咽神經(jīng)之間及周圍的蛛網(wǎng)膜、責(zé)任血管周圍的蛛網(wǎng)膜要徹底游離，有利于形成足夠的操作空間、有利于面神經(jīng)REZ的暴露及責(zé)任血管的判斷、有利于責(zé)任血管移位墊開和面神經(jīng)充分減壓。⑤減壓材料的選擇:Teflon滌綸片由于質(zhì)地致密，責(zé)任血管可通過它對(duì)面神經(jīng)造成新的壓迫，因此不適合作為減壓材料。我們選用Teflon棉氈片，將它扯松成蓬松的棉絮狀，搓捏成米粒大小的棉團(tuán)作為減壓材料，Teflon棉團(tuán)遇腦脊液后蓬松，可取到良好的隔離和減壓作用。⑥Teflon棉墊入的位置:左煥琮等認(rèn)為Teflon棉墊入面神經(jīng)和責(zé)任血管之間，血管搏動(dòng)可通過墊片對(duì)神經(jīng)造成新的壓迫[6]。我們將責(zé)任血管充分游離后，將其向顱底方向推移，使其離開面神經(jīng)REZ，再把Teflon棉墊入責(zé)任血管和腦干之間，避免墊棉和面神經(jīng)接觸，使面神經(jīng)真正徹底減壓。⑦對(duì)特殊的責(zé)任血管的處理:a.責(zé)任血管為椎基底動(dòng)脈時(shí)，由于椎基底動(dòng)脈粗大、彈性及韌性大、血管搏動(dòng)強(qiáng)烈、移位困難，單純將墊棉放在血管和神經(jīng)之間，椎基底動(dòng)脈通過墊棉仍可對(duì)神經(jīng)造成壓迫，我們將椎基底動(dòng)脈蛛網(wǎng)膜游離后，先用醫(yī)用膠將椎基底動(dòng)脈固定于巖骨硬膜上，再在血管和腦干之間墊入Teflon棉，能起到很好的減壓效果。b.責(zé)任血管貫穿面聽神經(jīng):當(dāng)遇有責(zé)任血管從面聽神經(jīng)穿過時(shí)，將血管推移離開面神經(jīng)REZ，在面聽神經(jīng)的兩側(cè)植入墊棉，使穿過面聽神經(jīng)的責(zé)任血管處于架空狀態(tài)，保證面神經(jīng)REZ得到減壓。c.責(zé)任血管有多根穿支血管致其移位困難時(shí):穿支血管大多來自于PICA或AICA，損傷這些血管將導(dǎo)致災(zāi)難性后果。由于穿支血管將責(zé)任血管連接于腦干，使其移位困難，在這種情況下，需徹底游離責(zé)任血管與神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，將墊棉做成特定形狀，輕輕抬起責(zé)任血管，把墊棉墊入責(zé)任血管與腦干之間及責(zé)任血管與神經(jīng)之間。⑧術(shù)中盡量少用雙極電凝，以免灼傷神經(jīng)營養(yǎng)血管、內(nèi)聽動(dòng)脈等，造成聽力障礙、面癱等顱神經(jīng)功能損害。術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管有痙攣時(shí)可置入罌粟堿棉片濕敷片刻即可。⑨嚴(yán)密縫合硬腦膜，腦膜局部缺損或滲漏時(shí)，用肌肉涂上醫(yī)用膠，粘合在腦膜缺損或滲漏處，防止腦脊液漏。

總之，MVD是目前治療HFS的最有效并相對(duì)安全的方法，術(shù)前患者M(jìn)RI影像資料的完善，術(shù)中責(zé)任血管的判斷，責(zé)任血管的處理技巧，鄰近神經(jīng)、血管、腦組織的保護(hù)是提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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