舒芬太尼在蛛網膜下腔出血患者鎮痛治療中的運用及療效評價

吳庭書 吳衛華 謝崇武

突發劇烈頭痛是蛛網膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)的臨床特點。劇烈頭痛引起患者生理或心理改變，患者出現煩躁不安，交感神經興奮、血壓升高等惡性循環，使顱內壓進一步增高、頭痛加劇并再出血的發生率增高[1]。臨床對SAH后頭痛多經驗性地采用脫水或腦脊液置換治療。但單純脫水治療效果不佳，腦脊液置換雖有減輕頭痛作用，卻有誘發腦疝形成和再出血等嚴重合并癥的可能[2]。本研究擬探討舒芬太尼靜脈泵入對SAH患者頭痛緩解效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例為2011年7月至2012年10月我院神經內科收治的SAH患者32例患者，男22例、女10例，其中動脈瘤性出血30例，非動脈瘤性出血2例(CTA及DSA造影均未發現動脈瘤及其他出血原因)，年齡25～68歲，平均40.5歲。人組標準:①SAH發病8 h內意識恢復，查體合作、定向力基本正常，無失語、失明和理解障礙。②CT檢查證實SAH存在。排除標準:①存在嚴重神經功能障礙，影響疼痛評價。②首次CT發現腦積水、顱內腫瘤。③有明顯呼吸抑制、呼吸道阻塞、缺氧或支氣管哮喘史。④有明確的相關藥物過敏史。

1.2 鎮痛及相關治療 32例SAH患者于入院后常規給予止血、脫水、抗腦血管痙攣等治療，并于入院后6 h內開始使用鎮靜鎮痛治療，方案為:舒芬太尼1 mg+生理鹽水至50 ml，以1～3 ml/h靜脈持續泵入，連續運用至患者頭痛能夠耐受。

1.3 出血及頭痛的對應治療 所有患者于72 h內完成CTA檢查。30例患者發現動脈瘤進一步行DSA腦血管造影及介入顱內動脈瘤彈簧圈栓塞治療，術后給予腰椎穿刺血性腦脊液引流;2例CTA及DSA全腦血管造影未發現動脈瘤均未查找到出血原因，造影后行腰穿血性腦脊液引流。

1.4 指標監測 疼痛強度(pain intensity，PI):用頭痛10 cm數字評分(numerical rating scale，NRS)評價，最大疼痛程度，0分:無痛;10分:最劇烈的疼痛。疼痛分級:輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。分別在患者鎮痛治療 0 h(T0)、1 h(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)進行疼痛強度評估。同時監測以上4個時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)的變化情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.5統計軟件，觀察數值計量資料用均數和標準差(±s)表示，計量資料兩組間比較采用成組配對t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 SAH后鎮痛療效分析 本組資料顯示，SAH后幾乎所有清醒患者都會出現中重度頭痛96.8%(31/32)，疼痛強度達(7.05±0.90)。發病后頭痛即刻達到高峰。舒芬太尼經脈泵入后1 h內能使頭痛明顯減輕，強度為(3.43±1.20)，24 h頭痛進一步減輕，強度為(2.63±1.01)，患者能夠耐受。

表 1

2.2 患者一般情況比較 在給藥后1 h內平均動脈血壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(R)以及血氧飽和度(SpO2)較鎮痛治療前趨于正常，并在24 h及48 h內維持生命體征的平穩狀態。

3 討論

3.1 SAH后頭痛的發生及其影響 SAH后由于血性腦脊液對腦膜的刺激而出現劇烈頭痛。動物和臨床實驗表明，SAH后有腦血管周圍免疫炎性反應發生，動脈壁內、硬腦膜、軟腦膜和蛛網膜均有炎性細胞浸潤，膠原蛋白增生、沉積和廣泛纖維化。這些病理改變其對硬腦膜中動脈及大腦動脈起始部，及顱頂和顱底部硬腦膜、大腦動脈起始部的蛛網膜以及顱內的腦神經根絲的刺激是導致劇烈頭痛的重要原因。

SAH后劇烈頭痛導致機體處于應激狀態，并引起心理異常和代謝改變，出現疲勞和定向力障礙，并可導致心動過速，凝血過程異常，免疫抑制和分解代謝增加等，進一步的引起血壓增高、腦血管痙攣，是導致再出血和繼發腦梗死的重要因素，嚴重時患者病情加重甚至死亡。腦電生理研究表明，SAH后神經元處于去極化、離子平衡狀態，是導致神經細胞壞死或神經變性主要原因。而鎮靜和鎮痛治療可維持神經元的離子平衡，具有潛在的去極化播散的調節功能[3]。

劇烈頭導致精神情緒不穩，容易出現躁動、焦慮、容易發生自行拔出氧管、靜脈置管、心電監護等用于治療措施而發生危險。

因此，給予SAH患者鎮靜和鎮痛治療極為必要。鎮靜和鎮痛治療是特指應用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，維持生命征的平穩。本組患者通過積極的鎮痛治療，平均動脈血壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(R)以及血氧飽和度(SpO2)均能維持平穩狀態。

3.2 舒芬太尼的鎮痛效果 舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥。研究表明其鎮痛作用強而且毒性作用低和安全范圍廣，比較阿片類藥物的治療指數(LDSO/EDso)證實，派替啶為4～7，嗎啡為 70～90，芬太尼為 270～400，舒芬太尼為25000[4]。舒芬太尼鎮痛的深度與劑量有關，藥物在體內有限的積蓄和迅速的清除使患者能迅速地蘇醒，鎮痛的深度與劑量有關，并且可以調節到患者能夠耐受的鎮痛水平[5]。

鎮靜鎮痛治療有可能造成呼吸、循環抑制。本組患者給予舒芬太尼的經脈泵入治療中雖未出現明顯藥物導致的呼吸抑制現象。但鎮靜鎮痛治療中仍然應嚴密監測生命體征，觀察鎮靜水平。藥物速度不宜過快，遵循由小到大的原則，宜提倡個體化用藥原則，給藥后應當加強對呼吸的管理和生命體征的監測，一旦出現呼吸抑制立即給予停止使用，必要時輔助呼吸，以確?；颊叩陌踩?。

在本研究中，所有患者在舒芬太尼鎮痛治療，疼痛指數降低后，其平均動脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等趨于平穩正常。說明SAH后積極鎮痛、鎮靜治療對維持生命征的平穩起著重要作用。盡管SAH繼發的高血壓與再出血之間無直接關聯的證據，但大多數神經科醫生都會治療高血壓。觀察表明SB P＞160 mm Hg時再出血風險增大[6]。而對于SAH患者，鎮靜鎮痛對其生命征尤其是血壓的平穩極為關鍵。

舒芬太尼的鎮靜鎮痛治療，并未消除SAH患者頭痛的根本原因。但能有效緩解劇烈頭痛，減少再出血機率，最短時間內消除了病痛，為顱內動脈瘤栓塞及血性腦脊液引流、置換等消除再次出血及頭痛根本原因的治療創造條件。

[1]van GJ，Kerr RS，Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage.Lancet，2007，369(9558):306-318.PMID:17258671.

[2]Juvela S.Prehemorrhage risk factors for fatal intracranial aneurysm rupture.Stroke，2003，34(8):1852-1857.PMID:12829865.

[3]Hertle DN，Dreier JP，Woitzik J，et al.Effect of analgesics and sedatives on the occurrence of spreading depolarizations accompanying acute brain injury. Brain，2012，135(Pt 8):2390-2398.PMID:22719001.

[4]劉鯤鵬，廖旭，薛富善.舒芬太尼的藥理學和臨床應用.中國醫藥導刊，2005，7(6):454-457.

[5]黃澤漢.舒芬太尼的藥理學和臨床應用進展.右江民族醫學院學報，2009，31(6):1057-1058.

[6]王宏宇，趙紅薇.急性腦血管病的血壓控制策略.心血管病學進展，2011，32(5):625-627.