宮腔鏡在診治不全流產中的臨床觀察

葉永生

不全流產是臨床上較常見的問題，多見于藥物流產及人工流產術后，其給患者及家庭帶來極大的困擾。宮腔內殘留的組織輕者導致不規(guī)則或持續(xù)性陰道出血，嚴重者可引起盆腔感染、繼發(fā)不孕等。其診治方法雖有多種，但較困難。宮腔鏡能在直視下進行操作，使不全流產患者的診治有新的突破，避免盲目手術所帶來的傷害，2010年1～12月，我院用宮腔鏡診治不全流產50例，均取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組50例患者年齡16～42歲，平均(20±3.5)歲，就診原因，因早孕終止妊娠后陰道出血半月至3月，其中38例為藥物流產，9例行人流手術，2例為中孕引產后，1例為足月順產后，經B超檢查均發(fā)現宮內有強回聲而就診。宮內妊娠殘留物時間1～3個月不等。另取2009年完成的采用常規(guī)清除方法的50例病例資料為對照組，該組患者年齡18～40歲，平均(23±4.4)歲，其中35例為藥物流產，10例行人流手術，5例為中孕引產后。兩組資料對比差異無統計學意義，P＞0.05。

1.2 手術方法研究組 術前常規(guī)行婦科陰道B超、血尿常規(guī)及出血、凝血功能及免疫四項(HBSAg、抗-HIV、抗-HCV、抗-TP)檢查，并監(jiān)測體溫，3 d內無性交，排除手術禁忌證，取膀胱截石位，以2%利多卡因行宮底神經阻滯麻醉，擴張宮口至通過8號擴張器，用5% 葡萄糖液作膨宮液，維持宮內壓力135～187 mm Hg，采用美國stryker硬管宮腔鏡按順序檢視子宮后、前側壁和宮底、子宮角及輸卵管、子宮口各部分，鏡下確定妊娠殘留物大小、位置及官腔粘連位置后行清宮術或粘連分離術。鏡下分離輕度粘連，粘連嚴重者于B超引導或腹腔鏡監(jiān)測下行電切割治療。刮出組織均送病理檢查，術后均予抗生素5～7 d預防感染，禁止性交、坐浴1個月。對照組:行常規(guī)清宮手術。

2 結果

2.1 宮腔鏡下清宮研究組刮出組織病理結果均為壞死胎盤組織，術前妊娠殘留診斷確診率100%，治愈率100%。病理檢查報告與診斷均相符。殘留胎盤組織鏡下所見為陳舊性暗紅色或灰黃色組織，質地硬，與宮腔粘連，附與宮底或一側宮角或子宮下段近內口處，有的表面附纖維素樣組織。合并粉紅色膜狀粘連4例，子宮不全縱隔2例。所有患者均一次取出殘留組織，病例均在內鏡直視下分離取，其中5例粘連致密的電切割后取出，2例不全縱隔在B超監(jiān)視下針狀電極切開術。手術經過順利。兩組治療效果，見表1。

研究組手術成功率高于對照組，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩種方法療效比較(例)

2.2 術后隨訪 術后1、2、3個月、1年常規(guī)隨診，了解月經恢復情況。經隨訪，研究組50例不全流產患者于術后經B超檢查均未發(fā)現宮腔內有異常回聲，月經恢復正常。對照組有3例組織殘留，2例返回本院行宮腔鏡手術清除，另1例轉院治療。

3 討論

不全流產的發(fā)生與人工流產時操作不認真、術后檢查不仔細、子宮本身異常、加上藥物流產的推廣、剖宮產術后妊娠胎盤絨毛與子宮壁粘連緊密等多種因素有關[1]。清宮術是醫(yī)生憑感覺和臨床經驗施行的手術，有一定的盲目性，有時過期流產患者行1～2次清宮后，仍未能完全清除宮內殘留物。有資料報道[2]，即使有經驗的醫(yī)生進行盲目診刮，也有10%～35%的宮內病變遺漏，需要在操作時注意。

不全流產為計劃生育手術過程中最常見的一種并發(fā)癥，傳統的治療方法均在確診或懷疑有妊娠組織殘留后行刮宮術。但因是盲目操作，僅憑術者的經驗及感覺進行，刮宮后妊娠組織殘留率高。Valenzano等[3]報道70例疑妊娠物殘留者用傳統方法刮宮后20.8% 的患者需2次手術。如殘留物粘連緊密，有時反復刮宮也難以徹底清除。殘留時間越長，刮宮取出越困難。宮腔鏡手術可以在診斷的同時進行治療，特別是用于手術流產不全、藥物流產不全等并發(fā)癥的治療。以往對宮腔內胚胎殘留者采用常規(guī)清宮治療，但臨床實踐中常會遇到一次或多次清宮不全，特別是稽留流產或不全流產病程長或組織機化粘連或位于宮角或子宮位置過于屈曲及子宮畸形等情況下常規(guī)清宮失敗率顯著增高。據報道，盲目刮宮有35%的區(qū)域刮匙可能觸不到，即發(fā)生殘留的可能性較大。趙彩琴[4]報道，早孕吸宮不全者再常規(guī)清宮容易損傷子宮內膜，且多次侵入性操作易導致感染，從而造成官腔粘連，導致月經改變和生育障礙等不良后果。

在宮腔鏡下手術可以避免上述不良后果。宮腔鏡能直接觀察整個宮腔形態(tài)，對可疑病變可進行準確定位。尤其當宮腔有縱隔等宮腔形狀改變或妊娠物殘留時間長組織機化時，在傳統手術時較難取出，如反復搔刮常易損傷內膜，影響生育能力或增加下次妊娠并發(fā)癥。宮腔鏡檢查能即時明確診斷，并經直視或定位后清除宮腔內殘留組織。故在有宮腔鏡的條件下，對官腔妊娠物殘留行宮腔鏡手術較為適宜，尤其是宮腔有畸形或殘留時間＞1個月。本組不全流產50例無1例大出血、感染、損傷及殘留發(fā)生。宮腔鏡在診治宮內妊娠殘留物中有極其重要作用。文獻報道[5]，宮腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生率為0.28% ～2.7%，若診斷及處理不及時，可能導致嚴重后果。隨著宮腔鏡臨床應用的普及，手術并發(fā)癥時有發(fā)生，宮腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生主要與手術難度及醫(yī)生的手術經驗有關。子宮穿孔是宮腔鏡手術中最常見的并發(fā)癥，尤其是電切術，稍有不慎易發(fā)生子宮穿孔與鄰近臟器的損傷，加強術中B超或腹腔鏡監(jiān)護及提高手術者操作技術是預防并發(fā)癥的最佳手段。本組50例患者均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，可能與術者手術較為順利，所遇的病例并不復雜，及嚴格遵守操作規(guī)程并能熟練操作等有關。宮腔鏡在臨床的應用與普及，實現了對子宮腔內病變和結構異常的直視診斷[6]。因此宮腔鏡在不全流產及不孕患者的診治中是相對安全的。宮腔鏡直視下操作改變了盲目手術所帶來的傷害，減少受術者的痛苦，改善人流不全及不孕患者預后，具有創(chuàng)傷小，手術簡單，術后恢復快等優(yōu)點，適用于人流不全及不孕者的診治。

[1]Cohen SB，Kaher-Ferber A，Weisz BS，et al.Hysteroscopy may be the method of choice for management of residual trophoblastie.Am As-soc Gynecol Laparosc，2001，(82):199-202.

[2]夏恩蘭.宮腔鏡臨床應用的沿革與發(fā)展前景.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(11):644-646.

[3]Valenzano M，Contantini S，Cucuccio S，et al.Use of hysterosonography in women with abnormal postmenopausal bleeding.Eur JGynaecol Oneol，1999，20(2):217-220.

[3]夏恩蘭.宮腔鏡技術的近年進展.中國實用婦產科雜志，2000，16(3):182.

[4]趙彩琴.宮腔鏡診治宮內妊娠殘留物3l例臨床分析.中國婦幼保健，2006，21(16):2287.

[5]劉彥，張惜陰.上海市14所醫(yī)院近10年婦科內鏡手術并發(fā)癥的分析.中華婦產科雜志，2002，37(11):646-649.

[6]段華，夏恩蘭，李蘭芬.宮腔鏡電切術中并發(fā)癥的臨床分析.中華婦產科雜志，2002，37(11):650-652.