醒腦靜聯(lián)合顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦出血的臨床體會

辛海賓

高血壓腦出血的病死率及致殘率高，對患者勞動力和日常生活能力損害較大。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫切除術(shù)創(chuàng)傷小。研究提示醒腦靜注射液能直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，縮短昏迷時間，減少并發(fā)癥［1］。為提高腦出血患者的治愈率和生存質(zhì)量，我院于2008年1月至2011年12月在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的基礎上加用醒腦靜注射液治療出血量大于30 ml的急性腦出血患者。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 84例高血壓性腦出血患者，均符合中華醫(yī)學會制定的腦出血診斷標準，采用多田氏公式計算出血量均大于30 ml，血腫位于基底節(jié)區(qū)或大腦皮質(zhì)下。排除腦干或小腦出血。隨機將84例患者分為2組，兩組患者性別、年齡、意識障礙程度、出血部位、出血量、及手術(shù)時間等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

治療組42例，男22例，女20例，年齡41～78歲，平均(58.6±8.4)歲。其中9例出血量30～40 ml，11例41～50 ml，10 例51 ～60 ml，8 例61 ～80 ml，4 例 ＞80 ml。出血部位:25例出血在基底節(jié)，17例在腦葉，破入腦室6例。穿刺前按意識狀態(tài)分級:Ⅰ級(意識清醒)9例，Ⅱ級(嗜睡)14例，Ⅲ級(淺昏迷)13例，IV級(深昏迷)6例。神經(jīng)功能缺損程度評分(26.4±5.6)分。發(fā)病至手術(shù)時間4～15 h，平均(8.5±4.4)h。

對照組42例，男24例，女18例，年齡43～79歲，平均(57.2±9.4)歲。其中8例出血量30～40 ml，13例41～50 ml，9 例51 ～60 ml，9 例 61 ～80 ml，3 例 ＞80 ml。出血部位:24例出血在基底節(jié)，18例在腦葉，破入腦室5例。穿刺前按意識狀態(tài)分級:Ⅰ級(意識清醒)10例，Ⅱ級(嗜睡)13例，Ⅲ級(淺昏迷)14例，IV級(深昏迷)5例。神經(jīng)功能缺損程度評分(26.8±4.8)分。發(fā)病至手術(shù)時間3～17 h，平均(8.4±3.9)h。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 吸氧、監(jiān)護、脫水降顱壓、控制血壓、血糖、抗感染、腦保護劑、預防應激性潰瘍等基礎治療。發(fā)病后24 h內(nèi)在局麻下施行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。據(jù)頭顱CT片OM線上層數(shù)及前額距離確定穿刺點及進針深度，以血腫最大層面中心為靶點，避開主要功能區(qū)，選擇適宜長度的顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。電鉆驅(qū)動鉆透顱骨后套入針芯至血腫腔，逐層抽吸，首次清除血腫約30%，腔內(nèi)注入尿激酶2萬U，夾管4 h后開放。術(shù)后每12～24 h注入尿激酶2萬U，及時復查頭顱CT。依據(jù)引流量在7 d內(nèi)拔除引流管。術(shù)后第7、15天再次復查頭顱CT，觀察血腫吸收情況。

1.2.2 治療組 血腫清除術(shù)后用醒腦靜注射液40 ml加入5%的葡萄糖或生理鹽水250 ml靜脈滴注，連用2周。

1.3 療效判斷標準 痊愈:神經(jīng)功能缺損評分減少在91%～100%，病殘程度0級;顯效:神經(jīng)功能缺損評分減少在46% ～90%，病殘程度1～3級;有效:神經(jīng)功能缺損評分減少在18% ～45%，病殘程度4～6級;無效:神經(jīng)功能缺損評分減少＜18%，病殘程度7級;惡化:神經(jīng)功能缺損評分增加＞18%。死亡:治療無效。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher'S精確概率法，顯著性水準取0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后神經(jīng)功能缺損程度評分均有改善(P＜0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對照組(P＜0.05)。具體見表1。

2.2 兩組治療前后臨床療效比較，治療組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)，病死率兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。具體見表2。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較

表2 兩組臨床療效比較(例，%)

3 討論

基底節(jié)出血占自發(fā)性腦出血的70%［2］，其病理過程包括動脈破裂、血腫形成與擴大、組織水腫三個重要階段，腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝是腦出血的主要死亡原因。對于出血量大于30 ml者單純內(nèi)科保守治療不能短期內(nèi)消除腦水腫及顱內(nèi)高壓，并發(fā)癥多，預后差。微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療不但減輕血腫的顱內(nèi)占位效應，還能抑制繼發(fā)性腦水腫的始動環(huán)節(jié)，緩解出血后的顱內(nèi)壓升高，減少繼發(fā)性腦細胞損傷。本組資料充分證明了這一點。臨床中我們發(fā)現(xiàn)對于穿刺時間窗的選擇以發(fā)病后6～24 h為宜，可迅速緩解腦組織移位壓迫癥狀，有效保護神經(jīng)功能。當然對病情危重或患肢癱瘓較重者，也可選擇腦出血后6 h以內(nèi)進行穿刺。

醒腦靜水溶性注射液由麝香、冰片、桅子、郁金等中藥經(jīng)科學提取精制而成，其藥物有效成分直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有效降低了血腦屏障通透性而減輕腦水腫，并有助于清除氧自由基和抗氧化作用［3］。更為重要的是醒腦靜能促進病灶周圍側(cè)枝循環(huán)的建立，增加毛細血管網(wǎng)的密度，進而使出血部位的腦血管壓力下降，可減輕再出血的風險［4］。此外，通過醒腦靜治療前后影像學檢查證明，該藥物能夠明顯抑制腦水腫的發(fā)生、發(fā)展，提高血腫的吸收率，降低周圍水腫帶對腦組織的壓迫，對血腫周圍缺血區(qū)有良好保護作用［5］。本研究顯示，治療組在急性腦出血微創(chuàng)血腫切除術(shù)的基礎上應用醒腦靜注射液治療一個療程，其總有效率達到85.7%，而單純鉆孔引流的對照組總有效率僅為69.0%，差異有統(tǒng)計學意義，且加用醒腦靜的急性腦出血后的神經(jīng)缺損改善程度明顯優(yōu)于對照組。我們的資料提示對急性腦出血患者，在脫水降顱壓和保護腦細胞等治療的基礎上進行顱內(nèi)血腫清除以后，加用醒腦靜注射液可明顯提高其總有效率。該結(jié)論同上述眾多研究結(jié)果相一致［1，3，4，5］。

綜上所述，醒腦靜聯(lián)合微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療進行腦出血操作簡單，創(chuàng)傷小，總有效率率較高，是腦出血較為理想的治療方法。

［1］丁訓艷，張楠.醒腦靜注射液治療急性腦出血療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(21):2918.

［2］肖波.神經(jīng)病學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

［3］楊梅珍，劉芳，張黎明，等.醒腦靜治療急性腦出血的系統(tǒng)評價.中國藥物應用與監(jiān)測，2009，6(5):261-265.

［4］鄭立學，張衛(wèi)華.醒腦靜注射液治療急性重型腦出血臨床療效觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2001，8(5):286.

［5］賈維剛，張燕.醒腦靜注射液治療急性腦出血療效觀察.中國中醫(yī)急癥，2006，15(2):154.