血清前列腺特異抗原相關參數在前列腺偶發癌的臨床意義

邱梁 邱雁 李江

偶發前列腺癌(IDPC)是臨床以良性前列腺增生(BPH)為主要癥狀，在切除增生的前列腺組織中，病理檢查發現的前列腺癌(Pca)。研究表明，當臨床不懷疑Pca而行經尿道電切術(TURP)時，約4.50% ～9.25%的病例可在送檢標本中偶然發現 Pca［1-2］。國外文獻報道BPH術后IDPC發生率為13%～20%，在考慮前列腺特異抗原(PSA)因素后，該比例減少6% ～8%［3］。本文旨在探討PSA相關參數區別BPH和Pca的意義。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2005年1月至2012年12月間經TURP手術的患者臨床資料153例，根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》進行回顧性分析。患者年齡49～85歲，平均(73.5±8.3)歲，術前常規行血清PSA、B超檢查及直腸指診均提示 BPH，病程最短5月，最長7年，TURP切除標本平均質量(51.12±10.08)g，病理確診為BPH 144例，年齡53～85歲，平均(67.3±10.9)歲。Pca 9例，年齡49～80歲，平均(63.6±11.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 患者血清PSA測定:采取空腹靜脈血3～4 ml，分離血清。術前(t1)、術后(t2)隨訪的PSA檢測均采用羅氏1010電化學發光免疫分析儀，試劑為羅氏公司配套產品，嚴格按照操作規程，測定血清t-PSA并計算f/t-PSA值。

1.2.2 超聲檢查:經直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)測定前列腺體積(PV)，前列腺移行區體積(TPV)。計算公式為［4-5］:前后徑×上下徑×左右徑×π/6，PSA密度(PSAD)為同期血清t-PSA測定值與PV值之比，PSA移行區密度(PSA TZD)為同期血清t-PSA測定值與TPV值之比［6］。

1.2.3 TURP切除組織體積測定:手術切除標本全部送檢，測量其質量、體積，經手術移行區密度(PSA TPD)為［7］采用血清t1-t2PSA與切除組織質量比值，同時計算每切除單位質量的前列腺組織血清中PSA的變化。

1.2.4 PSAED測定:運用PAS-9000病理圖文分析系統在顯微鏡下測量10～12個視野經免疫組化標記的TRUS切除標本前列腺上皮細胞所占的面積比例參數，推算TURP組織中上皮細胞密度。PSAED=血清PSA/組織形態學測定的前列腺上皮細胞體積。

2 結果

2.1 術前PSA參數比較 153例經TURP術患者，病理診斷BPH 144例，占94.1%。術前檢測血清PSA為(6.83±2.17)ng/ml，其中PSA ＜ 4 ng/ml者27例，占18.7%，PSA＞10 ng/ml者5例，占4.3%。病理診斷Pca 9例，占5.9%，術前血清PSA檢測結果為(8.13±1.51)ng/ml，PSA 均 ＜10 ng/ml。2組間 f/t-PSA 值差異有統計學意義(P＜0.05)，t1-PSA，PV，以及 PSAD差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 術后PSA參數比較 術后2月后隨訪，發現BPH組血清 PSA為(2.12±0.36)ng/ml，Pca組為(0.03±0.01)ng/ml，與術前比較降低明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)。2組間 PSA TZD、PSA TPD、PSAED差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 2組術前t1-PSA、f/t-PSA以及PSAD值比較(±s)

表1 2組術前t1-PSA、f/t-PSA以及PSAD值比較(±s)

注:與BPH組比較，*P＜0.05

)］BPH組(n=144) 6.83±2.17 23.65±6.90 77.66±22.45 0.098±0.0組別 t1-PSA(ng/ml) f/t-PSA(%) PV(cm3) PSAD［ng/(ml·cm3 80.33±19.66 0.115±0.02828 Pca組(n=9) 8.13±1.51 10.12±2.48*

表2 2組術后t2-PSA、PSA TZD、PSA TPD以及PSAED值比較(±s)

表2 2組術后t2-PSA、PSA TZD、PSA TPD以及PSAED值比較(±s)

注:與BPH組比較，*P＜0.05

)］BPH組(n=144)組別 t2-PSA(ng/ml) PSA TZD［ng/(ml·cm3)］PSA TPD［ng/(ml·cm3)］PSAED［ng/(ml·cm3 2.12±0.36 0.18±0.05 0.11±0.05 0.89±0.28 Pca組(n=9) 0.03±0.01* 0.23±0.07* 0.15±0.03* 0.63±0.23*

3 討論

目前，IDPC術前診斷困難的主要原因有:(1)TRUS檢查缺乏特異的超聲學特點，約有25% ～30%的Pca表現為移行區等回聲并與周圍組織混淆;(2)肛門指檢難以觸及［8］;(3)前列腺穿刺活檢不全，使得部分與BPH并存的IDPC漏檢;(4)血清PSA檢測存在灰區。PSA由前列腺腺泡及導管上皮分泌，目前是前列腺檢查最敏感的指標，在篩選前列腺疾病、臨床分期、療效觀察、預后判斷等方面起著重要的作用［9］。然而臨床發現當PSA＜10 ng/ml時很難定性診斷，而IDPC的PSA大多＜10 ng/ml。近年有學者報道［10-11］，引入 f/t-PSA、PSAD指標修正PV所致的PSA誤差，可用于PSA灰區的Pca篩查。國內外研究表明Pca的f/t-PSA、PSAD值低于BPH患者［12-13］。本研究統計發現9例IDPC患者的血清f/t-PSA比值顯著低于BPH患者組(P＜0.05)，表明f/t-PSA可以用于BPH中Pca的篩查。然而，本研究PV、PSAD比較時沒有發現差異，說明在IDPC中這些指標不敏感或者沒有意義。移行帶上皮是分泌PSA的主要部位，我們運用PAS-9000病理圖文分析系統測量經病理免疫組化標記的前列腺上皮細胞所占的面積比例參數時發現，其上皮細胞所占的比例存在差異:BPH組織中間質與標記上皮的比例為(14.52±3.25)%，而IDPC病例中比例為(26.25±2.7)%，PSAED差異有統計學意義(P ＜ 0.05)［14］。同時，在計算 PSA TZD、PSA TPD時發現差異有統計學意義(P＜0.05)。PSAD意義不明顯可能是:B超在測量前列腺體積時不夠精確，測量方法、手法有誤差，當這些誤差疊加時，該指標無參考價值。

國內、外研究報道，術后2月后，血清PSA水平降至最低水平，并趨于穩定［15-17］，說明血清PSA水平與前列腺體積及移行帶體積大小密切相關，切除增生的前列腺組織是引起術后血清PSA下降的主要原因。本研究BPH術后隨訪發現血清PSA水平明顯下降，切除前列腺組織可以使血清PSA水平下降(0.12±0.05)ng/(ml·g)，為臨床提供了參考。本文經TRUP切除送檢病理診斷Pca 9例，約占5.9%。比WHO腫瘤病理學及遺傳學分類報道的要低。在病理取材時發現由于經灼燒的TURP標本變形嚴重，IDPC組織通常為多灶性、點狀灰黃色，體積小(＜5 mm)，肉眼難以識別，增加了取材選材的難度;并且目前病理檢查手術標本絕大多數為非連續切片檢查，有可能漏診移行區Pca;同時由于TURP手術切除的只是前列腺移行區以及尿道周圍的組織，并不是IDPC的全部，并有殘存的可能性，這也導致IDPC發現率較低。我們分析，引入術后PSA相關水平分析，針對性增加取材組織蠟塊數量、連續切片，移行區的癌細胞被發現的概率將大大增加，可以增加IDPC的發現概率。

盡管BPH占絕大多數，但在診斷的同時應考慮IDPC可能。有研究表明，即使是Gleason分級較低(2分)的Pca在4年內發生進展的可能性很低(2%)，但隨著隨訪時間延長(8～10年)，有16% ～25%發展為有臨床進展的Pca［18］。因此，決不能延誤了對Pca的早期診斷和治療。本研究表明，在BPH患者中篩選Pca時綜合分析 PSA及 f/t-PSA值、PSAD、PSA TZD、PSA TPD以及PSAED值可有效區分BPH和Pca。

［1］于滿，王志勇，王振潮，等.偶發前列腺癌(附20例報告)［J］.中華泌尿外科雜志，2000，21(2):107-109.

［2］李素俠，王業勇，任萍.前列腺偶發癌病例分級與患者生存期的觀察［J］.中國腫瘤臨床，2008，35(2):68-70.

［3］Zigeuner RE，Lipsky K，Riedler I，et al.Did the rate of incidental prostate cancer change in the era of PSA testing?A retrospective study of 1127 patients［J］.Urology，2003，62(3):451-455.

［4］Zlotta AR，Djavan B，Marberger M，et al.Prostate specific antigen density of the transistion zone:a new effective parameter for prostate cancer prediction ［J］.J Urol，1997，157(4):1315-1321.

［5］闕艷紅，王學梅.經直腸超聲診斷良性前列腺增生的探討［J］.中華男科學雜志，2005，11(3):191-194.

［6］孟凡榮，陳松旺，張梅，等.前列腺移行區抗原密度診斷早期前列腺癌的價值［J］.中國醫學影像技術，2007，23(5):755-757.

［7］徐秋華，燕山，盧慕峻.經直腸B超檢查前列腺移行區［J］.中國超聲醫學雜志，2000，16(4):301-302.

［8］陳冰，馬青松，梁鳳泉，等.細針穿刺細胞塊及血清前列腺特異性抗原濃度對前列腺癌的診斷價值［J］.中國全科醫學，2008，11(10A):1757-1760.

［9］歐汝彪，陳暉，鐘紅，等.前列腺體積和年齡因素對前列腺特異性抗原等指標在前列腺癌篩選中的影響［J］.新醫學，2009，40(2):83-86.

［10］陳毅夫，蔣先鎮.ROC曲線分析比較tPSA、fPSA/tPSA和PSAD在PSA灰區前列腺癌診斷中的價值［J］.中國男科學雜志，2008，22(10):33-35.

［11］Shekih M，AI-saeed O，Kehinde EO，et al.Utility of volume adjusted prostate specific antigen density in the diagnosis of prostate cancer in Arab men ［J］.Int Urol Nephrol，2005，37(4):721-726.

［12］Ishidoya S，Ito A，Orikasa K，et al.The outcome of prostate cancer screening in a normal Japanese population with PSA of 2-4ng/ml and the free/total PSA under 12% ［J］.Jpn J Clin Oncol，2008，38(12):844-848.

［13］Kobori Y，Kitagawa Y，Mizokami A，et al.Free-to-total prostate-specific antigen(PSA)ratio contributes to an increased rate of prostate cancer detection in a Japanese population screened using a PSA level of 2.1-10.0 ng/ml as a criterion ［J］.Int J Clin Oncol，2008，13(3):229-232.

［14］邱雁，李江，邱梁.老年人假增生型前列腺癌的細胞核形態學參數分析［J］.實用老年醫學，2010，24(4):325-326.

［15］Volkan T，Ihsan TA，Yilmaz O，et al.Short term outcomes of high power(80W)potassium litany phosphate laser vaporization of the prostate［J］.Eur Urology，2005，48(4):608-613.

［16］劉云飛，鄭江，劉昌茂，等.前列腺增生患者經尿道等離子體雙極電切術后血清前列腺特異性抗原的變化［J］.實用醫學雜志，2010，26(5):775-776.

［17］Gupta N，Sivaramakrishna，Kumar R，et al.Comparison of standard transurethral resection，transurethral vapour resection and holmium laser enucleation of the prostate for managing benign prostatic hyperplasia of＞ 40 g ［J］.BJU Int，2006，97(1):85-89.

［18］Partin AW，Kattan MW，Subong EN，et al.Combination of prostate-specific antigen，clinical stage，and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer:a multi-institutional update［J］.JAMA，1997，227(18):1445-1451.