人工關節置換與加壓螺釘內固定治療高齡骨質疏松性股骨頸骨折的療效

吳國志 (海南省農墾總醫院骨2科，海南 海口 570311)

高齡股骨頸骨折非手術治療由于并發癥多，恢復較差，目前多數學者支持以內固定治療或人工關節置換的外科手術治療，股骨頸骨折手術治療有利于關節功能的恢復，提高了患者的生活質量。但股骨頸骨折因解剖、局部血供及生物力學的特點，處理不當容易引起骨折不愈合、缺血性壞死等并發癥〔1〕。有學者報道老年骨質疏松患者發生骨折不愈合的危險性更高，而且由于這類患者常合并高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等基礎疾病，引起心、肺功能受損，是臨床治療的難點〔2〕。本文探討人工關節置換與加壓螺釘內固定治療高齡骨質疏松性股骨頸骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選取2010年1月至2011年12月我科手術治療的高齡骨質疏松性股骨頸骨折患者為研究對象，患者均合并不同程度的慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病等內科基礎疾病，行心、肺功檢查剔除不能耐受手術病例。本次研究共納入57例病例，其中男性25例，女性32例，年齡61～80歲，平均年齡(68.9±5.8)歲。根據手術方式不同分為內固定組(27例)和置換組(30例)，內固定組均采用經皮空心加壓螺釘治療，置換組采用人工關節置換治療。兩組患者的一般情況無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(n)

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療 所有患者入院后均行止痛治療，術前積極處理內科相關疾病，控制肺部感染，高血壓患者控制血壓在150/95 mmHg以內，糖尿病患者控制血糖在10 mmol/L以內，必要時可用胰島素皮治療。

1.2.2 加壓螺釘內固定治療 患者仰臥位，全麻或聯合硬膜外麻醉，C臂機透視下行骨科牽引骨折復位，保持患肢外展30°內旋15°。選取股骨粗隆下1 cm為加壓空心螺釘的進針點，根據定位器定位選取另兩個進針點。作1 cm的小切口，分開淺、深筋膜，肌層并徹底止血，克氏針保持前傾15°角置入股骨頸，分別沿股骨頸皮質、股骨距置入兩枚克氏針。C臂機透視觀察位置，滿意后擴孔器擴孔并退出克氏針，擰入空心螺釘，沖洗切口，止血、縫合，術畢。

1.2.3 人工關節置換術治療 全麻或聯合硬膜外麻醉，健側臥位，取患髖后外側切口，小心止血，暴露關節囊并作“T”形切開，顯露股骨頸骨折，取出股骨頭。髖關節屈曲、內旋內收，暴露股骨頸殘端，在小轉子上約1.5 cm處切除殘端，外側至股骨頸與大轉子的交界處。髓腔銼擴髓，選取大小合適的人工股骨頭;全髖置換采用髖臼銼打磨髖臼并沖洗，選取合適髖臼并以螺釘固定，骨水泥固定股骨柄，保持股骨頸15°前傾角安裝股骨頭。沖洗切口，止血后髖關節復位，再次檢查股骨頭、臼的穩定性以及關節活動度，負壓引流，逐層縫合并關閉切口，術畢。

1.4 研究方法及評價標準 比較兩組患者手術時間，術中出血量，下地時間，術后并發癥和患肢功能恢復情況，分析兩種治療方式的特點。術后并發癥包括內科并發癥和手術相關并發癥;前者包括下肢深靜脈血栓，肺部、泌尿系感染，褥瘡，后者包括固定物松動，股骨頭壞死、骨折不愈合等。患肢功能恢復采用Harris評分，評價末次隨訪時Harris評分優良率，90～100為優，80～89為良，70～79分可，低于70為差。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析，計量資料以±s表示，t檢驗分析差異性，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、出血量、術后下地時間的比較 見表2。置換組手術時間和術中出血量均高于對照組，而術后下地時間短于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者手術時間、出血量、術后下地時間的比較(±s)

表2 兩組患者手術時間、出血量、術后下地時間的比較(±s)

與內固定組比較:1)P＜0.05，下表同

組別 n 手術時間(min) 術中出血(ml) 術后下地時間(d)置換組 30 125.7±32.41) 368.5±105.71) 14.9±5.61)內固定組27 72.5±15.7 76.9±21.4 39.5±8.4

2.2 兩組患者并發癥的比較 見表3，置換組內科相關并發癥顯著低于內固定組(P＜0.05)。置換組1例患者固定物松動，1例患者出現股骨柄假體周圍骨溶解;內固定組中4例患者固定物松動，3例骨折不愈合，5例股骨頭缺血性壞死。置換組術后相關并發癥顯著低于內固定組(P＜0.05)。

2.3 兩組患者末次隨訪時Harris評分比較 見表4。術后隨訪12～33個月，末次隨訪時置換組患者Harris評分優良率顯著高于內固定組(P＜0.05)。

表3 兩組患者內科并發癥及術后相關并發癥的比較(n)

表4 兩組患者末次隨訪時Harris評分比較(n)

3 討論

經皮空心加壓螺釘內固定術治療股骨頸骨折療效在國內外均廣泛開展，本次研究中27例患者多合并高血壓、糖尿病等內科疾病，對手術的耐受性較低，采用內固定治療獲得較為肯定的療效，該治療方式具有如下幾個優勢:①由于空心加壓螺釘是擰入固定股骨頸，對局部骨質、血液循環破壞較小，出血量較少，有利于骨折愈合;②三枚螺釘呈“品”字形固定有一定的抗張、抗壓能力，有效防止患肢旋轉;螺紋固定可靠，可使骨折面相互加壓嵌緊，退釘、松動較少;③手術相對簡單，切口小，時間短，老年患者易于耐受。Parker等〔3〕學者對采用內固定術治療老年無移位股骨頸骨折，手術時間較短、可降低圍術期并發癥及死亡率。

關節置換已在大部分發達國家成為手術治療老年人股骨頸骨折的主要方式。關節置換手術創傷較大，出血多，手術時間長，老年患者不易耐受，而且手術費用較高〔4〕。有學者指出髖關節置換并不適用于所有的股骨頸骨折患者，例如合并多種慢性病，預期壽命有限等，該治療方式受益有限〔5〕。我們在術前通過藥物及相關治療嚴格控制血壓、血糖等，并監測心功能等，并剔除部分不能耐受的患者，因此置換組所有患者均能完成手術，圍術期并未出現死亡病例。相對于內固定治療，關節置換手術患者術后臥床時間短，有利于早期下床活動，從而可降低內科相關并發癥發生率。

本次研究中納入對象均為老年骨質疏松患者，在一定程度上影響了手術并發癥的發生率，尤其是內固定組的固定物松動以及股骨頭壞死、骨折不愈合發生率較高。分析原因在于內置螺釘對術前存在骨質疏松的患肢把持力較差，而且對股骨頭、頸局部具有慢性切割作用，加之手術創傷影響患肢局部血液循環，導致退釘、螺釘穿出等固定物松動或者股骨頭壞死、骨折不愈合等并發癥增加。本次研究中發現，關節置換組1例患者固定物松動，1例患者出現股骨柄假體周圍骨溶解，手術相關并發癥顯著低于內固定組。有學者報道全髖關節置換后的假體松動與磨損有關，每年磨損率閾值約為0.1 mm〔6〕。全髖關節置換的脫位率為4.82%，約94%的假體可使用8年，大部分患者經保守治療不會再次脫位〔7，8〕。

本文提示關節置換手術對患肢功能恢復的效果更顯著，與其他學者研究相符〔9〕。雖然關節置換相對于內固定治療優勢明顯，但老年骨質疏松性股骨頸骨折多合并內科疾病，一部分患者并不能耐受，或者因關節置換手術費用較高，對預期壽命有限的患者臨床受益較低。加壓螺釘內固定治療手術具有手術時間短，出血量少的優點，適用于除粉碎性骨折的絕大部分病例;而對于預期壽命較長、全身狀況較好的骨質疏松型股骨頸骨折老年患者，可采用人工關節置換術，以降低術后并發癥，獲得更好的生活質量。

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2 王裕民，胡永成，李 欣，等.老年伴有并存癥的股骨頸骨折髖關節置換療效分析〔J〕.中國矯形外科雜志，2005;16(11):1215-8.

3 Parker MJ，White A，Boyle A.Fixation versus hemiarthroplasty for undisplaced intracapsular hip fractures〔J〕.Injury，2008;39(7):791-5.

4 何大川，潘 華，彭 鵬，等.老年股骨粗隆間骨折不同手術方式的療效分析〔J〕.中國臨床與基礎研究雜志，2011;3(1):42-6.

5 Browne JA，Pietrobon R，Olson SA.Hip fracture outcomes:does surgeon or hospital volume really matter〔J〕?J Trauma，2009;66(3):809-14.

6 Kerboull L，Hamadouche M，Courpied JP，et al.Long-term results of Charnley-Kerboull hip arthroplasty in patients younger than 50 years〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2004;23(418):112-8.

7 黃 炎，孔 榮，方詩元，等.人工全髖關節置換術后脫位的原因分析和防治對策〔J〕.中國矯形外科雜志，2009;17(5):333-5.

8 趙 耀，湯 健，李全利.老年骨質疏松性股骨頸骨折關節置換的選擇:是人工股骨頭還是全髖關節〔J〕?中國組織工程研究，2012;16(9):1692-5.

9 王裕民，李 欣，郭學峰，等.老年股骨頸骨折四種髖關節置換術式的臨床觀察〔J〕.中國矯形外科雜志，2011;19(18):1510-2.